经筋疗法治疗阳明经筋型膝骨关节炎

医者仁心

摘要: 【目的】观察经筋电针疗法治疗阳明经筋型膝骨关节炎的临床疗效。【方法】将120 例患者随机分为治疗组和对照组各 60 例，分别采用经筋电针疗法 (治疗组) 和经络电针疗法 ( 对照组) 治疗。2 组均隔天治疗 1 次，2 周为 1 个疗程，疗程结束后进行美国西部 Ontario 和 McMaster 大学骨关节炎指数评分 ( WOMAC) 及临床疗效评定。【结果】治疗 2 周后，治疗组的疗效显著优于对照组，2 组比较差异有统计学意义 (P ＜ 0. 05) 。治疗后 2 组 WOMAC 评分中各项指标均显著降低，与治疗前比较差异均有统计学意义 ( P ＜0. 05) ; 除僵直外，治疗组在改善 WOMAC 评分方面的疗效均显著优于对照组，组间比较差异均有统计学意义 ( P ＜0. 05) 。【结论】经筋电针疗法治疗阳明经筋型膝骨关节炎疗效良好。

关键词:膝骨关节炎/针灸疗法; 经筋疗法

膝骨关节炎是一种中老年人常见的退行性骨关节病，以膝关节疼痛和功能障碍为主要临床表现。中医对其研究不断深入，在中医经筋学理论指导下的针灸推拿及针刀等疗法是膝骨关节炎康复治疗的重要手段。本研究采用经筋电针疗法治疗阳明经筋型膝骨关节炎患者，取得满意疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1. 1 诊断及病情分级标准   参照中华医学会骨科学分会 《骨关节炎诊治指南 ( 2007 年版) 》中的诊断标准，即: ①近 1 个月内反复膝关节疼痛; ②X 线片 ( 站立或负重位) 显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和 ( 或) 囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液 ( 至少 2 次) 清亮、黏稠，白细胞计数(WBC) ＜ 2 000 个/mL; ④中老年患者 ( ≥40岁) ; ⑤晨僵≤3 min; ⑥活动时有骨摩擦音 ( 感) 。综合临床、实验室及 X 线检查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断为膝骨关节炎。患者表现为膝前疼痛，尤以髌韧带处压痛明显，屈伸困难，多伴有局部肤温升高，脉数苔黄等即可辨证为阳明经筋型。病情分级采用 Sasaki X 线摄片五级分型法: Ⅰ型: 仅有骨刺增生及软骨脱落; Ⅱ型: 关节间隙狭窄 ( 狭窄少于 1/2 正常关节间隙) ; Ⅲ型: 关节间隙狭窄 ( 狭窄大于 1/2 正常关节间隙) ; Ⅳ型: 关节间隙消失或较少的骨磨损 ( 1 cm以下) ; Ⅴ型: 严重骨磨损 ( 大于 1 cm) 、膝关节半脱位，或继发外侧关节病变。

1. 2 研究对象   所有纳入研究病例均为骨伤科医院住院及门诊就诊的符合阳明经筋型膝骨关节炎诊断，以及 Sasaki X 线摄片五级分型法中的Ⅰ ～ Ⅲ型的女性患者，共 120 例。采用简单随机法将 120例患者随机分为治疗组和对照组各 60 例。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 治疗组  采用经筋电针疗法治疗。所有纳入研究病例治疗前拍摄膝关节负重位正侧位 X 线片及轴位片，对膝关节周围的情况进行经筋辨证，根据经筋的循行分布，循经筋方向仔细探查，观察经筋所过部位筋肉组织挛、急、弛、纵、痿等病理改变情况。由于经筋病变具有疼痛和结节等组织改变的特点，检查时遵循以痛为腧和以病灶为腧的方法，对膝关节周围的经病变进行定位及定性，以确定经筋病灶的选择。以膝骨关节炎经筋辨证理论为指导，根据膝关节周围的病灶反应点，结合经筋循行规律及膝骨关节炎经筋辨筋证情况调查表，选择施针穴位，施以针刺。选取 3 个主要的阳性病灶点，配合阳陵泉、足三里、血海经典腧穴。操作: 患者取仰卧位，在其膝关节下垫一软物，使关节屈曲 120°。穴位常规消毒，用毫针(0. 30 mm × 40 mm 毫针) 进针，针刺方向及深度根据针刺病灶而定，采用平补平泻法 ( 提插幅度1 分30左右、频率 80 ～ 120 次/min，捻转幅度 180° ～360°) ，提插捻转得气后，以 2 针为一组加电 ( 华佗牌 SDZ2 型电针机) ，采用连续波，输出量强度以患者能忍受为度，留针 20 min 后出针。

1. 3. 2 对照组    采用常规经络电针疗法治疗。根据《针灸治疗学》中膝骨关节炎的治疗处方取穴。主要选取: 内外膝眼、阳陵泉、梁丘、膝阳关、足三里、血海。操作: 患者取仰卧位，在其膝关节下垫一软物，使关节屈曲 120°。穴位常规消毒，用毫针进针，取血海、梁丘、足三里、阳陵泉、膝阳关直刺0. 8 ～1 寸，内外膝眼直刺 0. 5 ～1寸。针刺手法及电针机的输出频率、输出量强度、留针时间等同治疗组。

1. 3. 3 疗程   2 组均为隔天治疗 1 次，2 周为 1 个疗程，疗程结束后观察疗效。

1. 4 疗效评定标准

1. 4. 1 评 分标准   采用美国西部 Ontario和 Mc-Master 大学骨关节炎指数评分 ( WOMAC)为评分标准。

1. 4. 2 疗效评估   根据评分标准，结合症状、体征等结果综合评估，参照国家卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》，将其疗效评定标准分为临床治愈、显效、有效、无效 4 级。①临床治愈: p≥95%，主要理化检查指标正常; ②显效:70% ≥p≥94% ，主要理化检查指标基本正常;③有效: 30% ≥p≥69%，主要理化检查指标改善;④无效: p ＜30% ，与治疗前比较各方面均无改善。参照尼莫地平法，即: p = ［( 治疗前积分 － 治疗后积分) ÷ 治疗前积分］ ×100%。

1. 5 统计方法   采用 SPSS 11. 0 统计软件包进行统计分析。计量资料采用 t 检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般临床资料分析   治疗组 60 例中，年龄最大 66 岁，最小 49 岁; 病程最短 1 个月，最长 5年; 病情分级: I 级 21 例，Ⅱ28 例，Ⅲ级 11 例。对照组 60 例中，年龄最大 64 岁，最小 44 岁; 病程最短 1 个月，最长 6 年; 病情分级: I 级 18 例，Ⅱ级 30 例，Ⅲ级 12 例。2 组患者的年龄、病程、病情分级等方面资料比较，差异均无统计学意义( P ﹥ 0. 05) ，具有可比性。

2. 2 2 组临床疗效比较    结果显示: 经治疗2 周后，治疗组的疗效显著优于对照组，2 组比较差异有统计学意义 (P ＜ 0. 05) ，说明经筋电针疗法治疗膝骨关节炎疗效较好。

2. 3 2 组治疗前后WOMAC 评分比较       结果显示: 治疗前 2 组患者的 WOMAC 评分中疼痛、僵直、活动难度及总评分等各项指标比较差异均无统计学意义 (P ﹥ 0. 05) 。治疗后 2 组患者的 WOM-AC 评分中各项指标均显著降低，与治疗前比较差异均有统计学意义 ( P ＜0. 05) ; 除僵直外，治疗组在改善 WOMAC 评分方面的疗效均优于对照组，组间比较差异均有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) ，说明经筋电针疗法治疗膝骨关节炎疗效较好。

医者仁心

3 讨论
现代研究认为: 骨关节退行性病变的疼痛多系经筋反复损伤和修复，造成纤维化、瘢痕化，进而钙化，阻碍了微小血管灌流，引起外渗，其中的致痛物质刺激痛敏组织所致。韩清民等指出: 膝关节由于长期反复承受集中或超限的循环载荷或人体筋的自身病变，导致局部组织结构和功能发生病变，出现筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚。无论膝关节附近韧带、肌腱、腱膜、肌肉的痉挛，还是其代偿性肥厚，都会改变经筋 “束骨而利关节”的作用，使膝关节出现内外应力平衡失调，从而引起膝骨关节炎的发生。膝 “筋伤”而并发 “骨损”，与膝发病动静态平衡失调的认识不谋而合。“膝为筋之府”，治疗 “筋伤”是治疗膝骨关节炎的关键点之一。
《灵枢》最先记载了经筋体系，说: “足阳明，起于中三指，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢……治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输，名曰季春痹也”。但原文只记载了十二经筋的循行路线及部分症状描述，缺乏系统的定位，后世医家对这方面的描述也较少，使进行科研和治疗的实际操作时，对某些病灶归属哪条经筋的问题出现了分歧。本研究发现阳明经筋型膝骨关节炎发病主要集中在髌股关节，以屈伸困难为主要表现，其病灶集中在髌骨周缘; 尤以鹤顶次( 髌骨正上缘，股四头肌腱处) ，胫骨外髁 ( 胫骨外侧髁，髂胫束止点处) ，髌内上 ( 髌内侧缘上份，股内侧肌腱处) 为主，此3 处病灶亦是本研究治疗组的主要取穴点。经筋辨证方法的引入可完善病位取穴，补充经络配穴的不足，使治疗更有的放矢。例如: 经穴阳陵泉是足少阳胆经的合穴，也是筋的会穴，主治胁肋痛、膝股内外臁不仁、鹤膝红肿不能屈伸等症，凡属筋的病候皆可配取该穴。除阳陵泉外，还可以配取经筋所过之处，尤其是肌肉丰盛处及关节处的经穴。针刺膝关节周围及相关肌群阳性反应病灶点，并配合内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、血海等经典腧穴，既起到了温经通络、散寒祛邪、活血化瘀的功效，也可消除或改善局部组织水肿、充血、渗出、粘连、钙化、挛缩等病理变化，改善微循环障碍，促进组织新陈代谢及修复，恢复膝关节的应力和张力平衡，使失衡的状态转化为动态的平衡，起到松解粘连，促进炎症介质吸收及关节功能恢复的作用。
值得注意是，燔针劫刺是治疗经筋病的基本方法，此法是对筋寒证，以及病邪阻滞日久，经筋失于温养而设。本研究发现阳明经筋型膝骨关节炎患者多表现局部肤温增高，四诊舌质红，苔黄腻等虚实夹杂之象。因此，我们采用平补平泻手法行针，以达透邪外出、祛瘀通络的目的。正如 《灵枢·经筋》所说: “焊刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，勿用燔针”。
本研究采用阳明经筋型膝骨关节炎作为对象，初步探讨了膝部阳明经筋定位问题，并在经筋理论指导下采用电针治疗，为完善中医外治法理论基础及实践作了初步探索。结合本次临床疗效观察结果表明: 经筋电针疗法治疗阳明经筋型膝骨关节炎疗效良好，值得临床推广。