铍针疗法治疗对膝骨关节病功能障碍及疼痛

细语凝香

    【摘要】目的：观察铍针配合手法治疗对膝骨关节病功能障碍及疼痛的作用，探寻有效疗法。方法：采用随机对照的方法，将１００例患者随机分为治疗组（铍针配合手法）５０例，对照组（单纯手法）５０例。运用软组织张力测试系统，分别计算两组在治疗前后的软组织位移量及香蕉面积的变化；同时进行膝关节损伤功能评定，统计疗效。结果：治疗后两组患者所测软组织位移量均较治疗前增加，香蕉面积比例均减小（均Ｐ＜０．０５）；治疗组位移量和香蕉面积比例的改善优于对照组（Ｐ＜０．０５）。两组患者治疗后各项膝关节损伤功能评分较治疗前均有改善，并且治疗组在改善功能障碍和缓解疼痛方面优于对照组（均Ｐ＜０．０５）。两组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但治疗组显效率（６６％，３３／５０）高于对照组（２０％，１０／５０）（Ｐ＜０．０５）。结论：铍针配合手法能有效改善膝关节功能障碍和缓解疼痛。

    【关键词】膝骨关节病   软组织病变   铍针 手法   结合治疗

        膝骨关节病是一种以关节软骨退变为主要特征的中老年常见骨科疾患，是导致关节肿胀、疼痛、畸形、功能障碍甚至致残的疾病之一。近年来，应用联合手术、人工膝关节置换、关节镜微创技术和早期有效康复技术干预治疗本病取得一些疗效，但这些措施对关节的创伤较大，修复时间较长。中医学运用腹针，采用犊鼻、鹤顶、血海等穴温针灸，神阙灸配合电针，伤科导引结合针刀等辨证施治治疗骨关节病，在临床上取得一定疗效，但也存在一些问题难以解决，如：众多治法孰优孰劣无法比较、疗效评定缺少客观定量化指标、不便推广应用等。本研究中采用的铍针是由一种新的材料钛合金制成的，它具有创口小、痛苦少、无需麻醉、定位准确、松解黏连、镇痛明显的优点，患者易于接受，疗效稳定。

       本研究拟进一步明确该疗法的技术操作规范，并对疗效进行量化评定。

    １　资料与方法

    １．１　一般资料

       全部病例均为２００９－２０１０年门诊及住院患者。１００例患者随机分为铍针配合手法治疗组（治疗组）和单纯手法治疗组（对照组）。具体随机方法为，利用Ｏｆｆｉｃｅ　２００７Ｅｘｃｅｌ内置函数软件，产生１～１００范围内的不重复随机整数１００个，按纳入患者就诊顺序对应相应随机数，随机数为奇数者纳入治疗组，随机数为偶数者纳入对照组，每组各５０例。两组患者在性别、年龄及病程上经统计学处理，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性，。

    １．２　诊断标准

       参照《骨关节炎诊治指南》确定诊断标准：①近１个月内反复膝关节疼痛；②Ｘ线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节缘骨赘形成；③年龄≥４０岁；④晨僵≤３０ｍｉｎ；⑤活动时有骨擦音（感），膝关节检查示骨性肥大伴弹响或不伴弹响。

    １．３　纳入标准

       ①符合上述诊断标准；②膝关节损伤患者的功能评分≤５０分；③签署知情同意书。

       １．４      排除标准

       ①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②合并有心脑血管、肝、肾和造血系统、免疫系统等严重疾病及精神疾患者；③有系统性表现的骨关节病，如：类风湿性关节炎、痛风性关节炎，及其它骨关节病；④有关节创伤史者；⑤３个月内接受过激素治疗者。

１．５　剔除和脱落病例标准

①资料不全，影响疗效或安全性判断者；②治疗过程中发生意外事件而不能坚持治疗者；③治疗期间合并使用非试验影响因素，有可能影响疗效评价者；④治疗过程中患者依从性差，未按试验方案治疗者。

    １．６　治疗方法

    １．６．１　治疗组（铍针配合手法）

       铍针疗法：选择膝关节明显压痛点，多在内侧副韧带、股骨内侧髁缘、内收肌管前口（即隐神经出口）及患膝后侧腓肠肌内侧头等处，局部多可触及痛性结节或条索样包块。每次选择５～１０个痛点不等。压痛点常规消毒，用垂直点刺法进针，进针深度视患者胖瘦及进针部位，因人而异，以通过深筋膜为度。在进针后寻找沉紧涩滞的针感，并在针感层进行松解疏通，即松解压痛点及肌紧张明显处的软组织，行线式或多点式松解４～５针，以痛点结节或条索样包块消失为度。完成松解后出针，按压局部２～３ｍｉｎ，以无菌敷料覆盖穿刺点，２４ｈ内保持局部干燥、清洁即可。７ｄ治疗１次，最多治疗３次。治愈则停止治疗。

       基础推拿手法：①患者仰卧位，医者站立其旁，用双手掌根部沿下肢脾、胃经走行路线自上而下至髌骨下缘处做搓揉法，反复施术１ｍｉｎ。随后用双手拇指同时点按梁丘及血海穴，以局部有酸胀感为宜。②医者用双手拇指揉髌韧带两侧，再用拇、食指沿髌骨周缘做拿揉、滑按，反复施术，时间１～２ｍｉｎ。随后，一手拇指将髌骨向对侧推，同时另一手拇指在髌骨边缘做点按法，以痛点为主要刺激区，反复施术。③双手拇指点按内、外膝眼，同时其余４指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节，２～３遍即可。④患者取俯卧位，医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，反复施术１ｍｉｎ，点按委中、阴谷、合阳穴。⑤医者一手握踝前部，另一手虎口张开，按于腘窝并将胫骨向前推，同时握踝之手做屈膝，反复施术２～３遍。⑥患者健侧卧位，屈膝屈髋，医者站立其后，自大转子沿大腿外侧胆经路线至股骨外侧髁做掌根推法３～５遍，随后点按风市、阳陵泉穴。每日治疗１次，１０次一疗程，中间休息５ｄ，再行下一疗程，２个疗程后统计疗效。

    １．６．２　对照组（单纯手法）

        同上述基础推拿手法，每日治疗１次，１０次一疗程，中间休息５ｄ，再行下一疗程，２个疗程后统计疗效。

    １．７　观察指标及指标评定方法

    １．７．１　软组织张力及疼痛测试

       运用中国中医科学院骨科研究所发明的软组织张力仪，根据生物软组织黏弹性的特点，分别测量两组患者治疗前和治疗后软组织张力的改变。测量时患侧膝关节屈曲３０°，选取最明显的痛性结节或条索样包块处，将软组织张力仪探头垂直放于皮肤表面，以１ｍｍ／ｓ的加速度施力，用１２位Ａ／Ｄ采集记录加载和卸载时的力———位移曲线，测出５００ｇ压力时张力仪所对应的刻度位移（Ｌ　５００ｇ）和软组织吸收能量，即类似香蕉图的面积（％）。治疗前后分别测量２次，取其平均值，以此反映局部压痛点软组织紧张或肿胀程度的变化。

    １．７．２　膝关节损伤功能评定

     运用“膝关节损伤功能评定表”，从疼痛、关节活动范围、主动伸展运动、内外翻畸形、步行能力、日常生活 活 动６方 面 评 估，总 分１００分。①疼 痛：０分，各种活动时和安静时均有强烈和持续性的疼痛；５分，负重和各种活动时均有强烈的疼痛，安静时减轻但不消失，且有自发痛；１５分，步行时常有疼痛，休息后缓解；２５分，各种活动开始时和长距离步行时有 轻 度 疼 痛；３０分，日 常 生 活 活 动 无 疼 痛。②关节活动范围：０分，０°～２９°，可上下５ｃｍ的台阶；５分，３０°～５９°，可从地板上拾起物；１０分，６０°～８９°，可平地步行；１５分，９０°～１１０°，可以上下楼，可从椅子上坐起；２０分，１２０°以上，可以盘腿坐在地板上。③主动 伸 展 运 动：０分，受 限 范 围 大 于３１°；５分，受限范围为：１１°～３０°；１０分，受限仅０°～１０°。④内外翻畸形：０分，１６°以上；５分，１５°以下；１０分，无畸形。⑤步行能力：０分，不能行走；５分，勉强行走，但限于室内活动；１０分，虽然有必要也不能走５００ｍ以上；１５分，有必要时可以在街上走５００～１　０００ｍ；２０分，步行 无 障 碍。⑥日 常 生 活 活 动：１０分，上下楼梯、站立、跑步，其中１项有困难减２分。

治疗前后各记录１次评分。

    １．７．３　疗效评定标准

       以《中医病证诊断疗效标准》和膝关节损伤患者的功能评分作为评价标准。痊愈：膝关节基本无痛或轻痛，功能完全或基本恢复，功能评分在９１～９９分，无复发。显效：膝关节仅有轻微疼痛，功能活动基本恢复，功 能评分在７５～９０分。有效：膝关节在劳累或负重时疼痛，功能活动较前改善，功能评分在６０～７４分。无效：膝关节疼痛及功能障碍未见改善或治疗后功能评分降低，反复发作。

    １．８　统计学处理

       统计学处理用ＳＰＳＳ　１８．０统计分析系统进行。计数资料用χ２检验；计量资料采用均数±标准差表示，组内治疗前后比较用配对ｔ检验，两组间比较采用独立样本ｔ检验。Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义的标准。

    ２　结果

    ２．１　两组治疗前后软组织位移比较

两组治疗前位移比较，差异无统计学意义，具有可比性（ｔ＝０．８２１，Ｐ＝０．４１６）。经过治 疗 各 组 位 移 均 增 加，差 异 有 统 计 学 意 义（ｔ治疗组＝２１．２９，Ｐ＜０．０５；ｔ对照组＝１８．８７，Ｐ＜０．０５）。两组 间 治 疗 后 位 移 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义（ｔ＝１１．６０，Ｐ＜０．０５）。

２．２　两组治疗前后软组织香蕉面积比例比较

结果可见，两组治疗前香蕉面积比例比较，差异 无统 计 学 意 义，具 有 可 比 性 （ｔ＝０．０６，Ｐ＝０．９４９）。经过治疗各组香蕉面积比例均降低，差异 有 统 计 学 意 义 （ｔ治疗组＝１６．９１，Ｐ＜０．０５；ｔ对照组＝１３．８３，Ｐ＜０．０５）。治疗后治疗组的香蕉面积比例较对照组降低更显著，差异有统计学意义（ｔ＝９．７３，Ｐ＜０．０５）。

　　

    ２．３　两组治疗前后膝关节损伤功能评分比较

结果显示，两组治疗后各项功能评分与本组治疗前比较均有改善（Ｐ＜０．０５）。组间比较，治疗组在疼痛、关节活动范围、内外翻畸形及总评分的改善方面优于对照组（Ｐ＜０．０５），在主动伸展运动、步行能力、日常生活活动方面，两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

    ２．４　两组患者疗效比较

结果显示，治疗组总有效率为９４．００％，对照组 为８６．００％，两组 差 异 无 统 计 学 意 义 （χ２＝１．７８，Ｐ＞０．０５），但治疗组显效率优于对照组（χ２＝２１．５８，Ｐ＜０．０５）。

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３　讨论
       我们在研究中侧重于观察铍针配合传统手法与单纯手法治疗对膝骨关节病功能障碍及疼痛的影响。膝关节出现功能障碍及疼痛时，炎性渗出等物质会使局部筋膜表面张力增高，感觉神经末梢也会产生相应的张力。关节出现功能障碍及疼痛时，局部肌肉紧张、痉挛，不仅牵动筋膜，而且肌肉和筋膜、筋膜和皮下组织之间，因损伤或炎性反应存在，产生不同程度黏连，出现代偿性增生肥厚，最终均会导致软组织张力增高，发生相对的位移。这种软组织张力变化也是慢性退行性疾患功能障碍和疼痛的原因之一。通过软组织张力仪的测定，可以对局部压痛点软组织紧张或肿胀程度的变化进行量化分析。本研究结果显示，两组患者软组织张力仪所测位移量数值均有增加，香蕉图面积比例均有减少，说明患者膝关节局部软组织张力降低，疼痛得到缓解，功能障碍改善，显示出治疗组与对照组对膝骨关节病的保守治疗效果，并且铍针配合手法的治疗组在位移量数值的增加及香蕉面积比例的减少方面，优于单纯手法的对照组。铍针配合手法治疗可以直接作用在深筋膜层，使深筋膜表面增高的张力降低，缓解疼痛。这种筋膜层的张力变化，在软组织损伤的临床表现中占有非常重要的位置。
       手法治疗可疏通经络、活血化瘀、祛风湿、止痹痛，可以松解膝关节周围肌肉，改善血液循环，降低关节腔压力，提高膝关节局部组织的痛阈，从而缓解疼痛，改善功能障碍。铍针对痛点施术，松解的关键点是膝关节周围的肌肉、韧带起止点，以及关节周围的筋膜、纤维组织。通过解除关节软组织的黏连、瘢痕和痉挛，使筋膜腔内压力减低，筋膜表面张力降低，松解病变软组织，关节内力平衡得到恢复，从而消除感觉神经末梢所受的刺激和压迫，有效改善功能障碍，并缓解疼痛。另外，铍针本身有针刺的优势，且能形成酸麻胀等针感，起到通经活络、濡养筋脉的作用，使气血运行通畅，达到“通则不痛”的目的。在临床应用中，为了保证安全，避免可能的医源性损伤，应注意铍针刃口线的方向，使之与周围神经干、肌纤维、肌腱等组织方向一致；遇到皮肤较为厚韧、阻力较大时，应注意进针方向和力度，不可猛力刺入，造成针尖所到位置和层次不清，而影响安全性。