穴位埋线联合人工周期疗法治疗卵巢早衰

细语凝香

    ［摘要］目的：比较穴位埋线联合人工周期疗法与单纯人工周期疗法治疗卵巢早衰的疗效差异，并探讨其作用机制。方法：将６５例卵巢早衰患者随机分为两组。西药组３２例，采用口服安宫黄体酮片等西药人工周期疗法；埋线西药组３３例，采用穴位埋线联合人工周期疗法治疗，穴位埋线穴取内关、足三里、关元、三阴交为主，两组均连续治疗半年、随访半年。根据Ｋｕｐｐｅｒｍａｎ指数（ＭＩ）评分法评定临床症状的改善情况，于治疗前后对患者血清促卵泡素（ＦＳＨ）及雌二醇（Ｅ２）等血清性激素水平进行评估，并比较两组疗效。结果：两组治疗后、随访时临床症状评分均显著改善（Ｐ＜０．０１，Ｐ＜０．０５），治疗后６个月随访时埋线西药组优于西药组（８．１７±１．１９ｖｓ１３．６８±１．０８，Ｐ＜０．０１）；两组治疗后ＦＳＨ降低（均Ｐ＜０．０１）、Ｅ２升高（均Ｐ＜０．０５）；埋线西药组治疗后及随访愈显率分别为７５．８％（２５／３３）和８１．８％（２７／３３），优于西药组的６７．９％（１９／２８）、５３．６％（１５／２８，Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）。结论：穴位埋线联合人工周期疗法对改善卵巢早衰患者的临床症状有明显作用，优于单纯西药治疗，且疗效稳定，远期效果明显占优，其机制与改善血清性激素水平有关。

    ［关键词］卵巢早衰；穴位埋线；人工周期疗法

       卵巢早衰（ｐｒｅｍａｔｕｒｅ   ｏｖａｒｉａｎ  ｆａｉｌｕｒｅ，ＰＯＦ）是指卵巢功能衰竭所导致的４０岁之前即闭经的现象，特点是原发或继发闭经伴随血促性腺激素水平升高和雌激素水平降低，并伴有不同程度的一系列低雌激素症状如潮热多汗、面部潮红、性欲低下等。目前，多采用人工周期疗法、诱发卵泡发育等方法，但这些方法存在停药后易复发、长期使用易增加子宫内膜癌危险及其他不良反应，严重影响了患者的治疗依从性。近年来，笔者采用穴位埋线联合人工周期疗法治疗本病，现报告如下。

    １临床资料

    １．１研究设计

       采用前瞻性随机对照研究，根据ＳＰＳＳ１６．０软件产生的随机数字表并填写随机分配卡，随机分配卡内容包括序号、组别、随机数字等，将分配卡放入不透光的自制密封的小信封里，并在信封上编号，纳入病例时按就诊顺序打开序号相同的信封，按分配卡的治疗方案入组治疗。严格按照诊断标准、纳入标准、排除标准和脱落标准筛选病例，完成总观察例数（６０例）后结束试验。

１．２诊断标准

       参照欧美相关诊断标准及文献拟定诊断标准：①年龄＜４０岁；②闭经时间≥６个月；③有２次或２次 以上血清促卵泡素 （ＦＳＨ）＞４０ＩＵ／Ｌ（２次间隔１个月以上），雌二醇（Ｅ２）＜１００ｐｍｏｌ／Ｌ；④有潮热、汗出、阴道干涩、头晕、情绪易波动、失眠及性欲减退等卵巢功能低下的临床表现；⑤Ｂ超检查提示卵巢无器质性病变。

    １．３一般资料

       共收集符合诊断标准的ＰＯＦ患者６５例，均来源于２００８年３月至２０１２年３月中医院康复科及妇科门诊患者，按照就诊次序用随机数字表法以１∶１比例随机分为埋线西药组（３３例）和西药组（３２例），签署知情同意书后纳入试验。两组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），具有可比性。

１．４纳入标准

        ①诊断明确，年龄在１８～４０岁；②２个月以内未做其他相应治疗；

     ③自愿加入本试验，并签署知情同意书。

１．５排除标准

        ①    不符合诊断标准者；②患有心脑血管疾病、肿瘤、癔病、精神病或其他原因影响本次治疗者；③不愿参加本研究者。

１．６剔除标准

        ①虽符合纳入标准而纳入后未曾治疗者，或疗程未满而不能坚持本次治疗者；②纳入后未按治疗方案执行而自行服用其他药物影响疗效判定者。

１．７脱落标准

       ①受试者在试验过程中主动要求退出者；②出现严重不良反应或并发症，不宜继续接受治疗者；③因其他各种原因导致疗程未结束而退出试验失访的病例。

２治疗方法

２．１埋线西药组

        采用穴位埋线联合西药人工周期疗法治疗。

     （１）穴位埋线   备用材料：埋线针套管（６号一次性无菌注射器针头；针芯用直径０．３８ｍｍ、长４０～５０ｍｍ毫针，将针尖剪平，使其不易缠绕羊肠线，且稍长于注射针尖约０．５ｃｍ，可确保将羊肠线推出针管；羊肠线（０号），剪成０．５～１．０ｃｍ若干段，储于７５％乙醇内浸泡变软备用；茂康碘和无菌拆线包。

        取穴：主穴①内关、足三里；②关元、三阴交。配穴：肾俞、脾俞、气海、胃俞、子宫、命门、阴交、中极、关元俞、次髎、丰隆，两组主穴交替选用，并辨证选取配穴６～８穴。

       操作：严格按照中华人民共和国国家标准《穴位埋线》进行，采用套管针埋线，选定穴位，穴位处用茂康碘常规消毒，再用无菌镊子取一段适当长度的羊肠线从注射针头前端穿入后接针芯，左手按压穴旁绷紧皮肤，右手将注射针从穴位处（避开瘢痕、血管等）刺入，按患者肥瘦掌握好深度、方向，然后边退针边推针芯，将羊肠线埋入穴位，检查羊肠线无外露后，用无菌棉球按压止血，最后用无菌创可贴外贴。２～３周治疗１次，约治疗半年，治疗后６个月电话随访疗效。

   （２）西药人工周期疗法

        口服安宫黄体酮片１０ｍｇ，每晚１次，连服５天，停药３～７天，月经来潮，于月经第５天或未曾月经来潮则在停药的第７天开始服用倍美力０．６２５ｍｇ，每晚１次，连服２２天，在服药的第１１天开始加服安宫黄体酮片１０ｍｇ，每晚１次，连服１０天。３个月为一疗程，治疗６个月进行疗效观察，治疗后６个月电话随访疗效。

２．２西药组

       单纯采用西药人工周期疗法，方法、疗程、随访同埋线西药组。

３疗效观察

３．１观察指标

    （１）根据Ｋｕｐｐｅｒｍａｎ指数（ＭＩ）评分法于治疗前、治疗后对临床症状进行评分。Ｋｕｐｐｅｒ－ｍａｎ指数为各症状的基本分与程度评分的乘积之和。总评分８～１８分，表明卵巢功能开始衰退，１９～３０分表明卵巢功能衰退严重，３１分以上表示卵巢功能衰退的症状非常严重。例如：偶尔有月经不调、经常失眠、性欲下降的症状，卵巢功能评分为：（４×１）＋（２×２）＋（２×１）＝１０分，表明卵巢功能开始衰退。

   （２）根据实验室检查于治疗前、治疗后对患者ＦＳＨ及Ｅ２等血清性激素水平的结果进行评估。

３．２疗效评定标准

       参照《中药新药临床研究指导原则》，以患者治疗前后临床症状评分及月经恢复情况为疗效指标，自拟疗效评定标准。临床症状疗效指数＝［（治疗前评分－治疗后评分）÷治疗前评分］×１００％。治愈：治疗后临床症状疗效指数≥８５％，月经恢复正常周期，停药 后 月 经 维 持３个 周 期 以 上；显 效：８５％＞临床症状疗效指数≥６０％，月经周期接近正常（４０天以内），停药后６个月有月经，量少；有效：６０％＞临床症状疗效指数≥３５％，治疗６个月内月经来潮１次以上；无效：临床症状疗效指数＜３５％，连续治疗６个月，月经仍未来潮。

３．３安全性评价标准

       受试者签署知情同意书后被纳入试验，埋线后禁酒与辛辣燥热之品，避免情志刺激及过度劳累。认真评估不良事件，详细判断不良事件的状况并如实填写不良事件记录表。安全性分级：１级为安全，无任何不良反应；２级为比较安全，有轻度不良反应，不需任何处理可继续治疗；３级为有安全性问题，有中等程度的不良反应，经处理后可继续治疗；４级为因不良反应中止试验。

３．４统计学处理

       采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组内治疗前后比较用配对ｔ检验，组间比较用独立样本ｔ检验；计数资料用χ２检验；Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

３．５治疗结果

        治疗过程中，埋线西药组和西药组中分别有１例患者因自行服用中药汤剂而被剔除；西药组中有１例患者主动要求退出而加入埋线西药组；西药组中有２例患者未说明原因退出试验而失访，成为脱落病例。最后纳入统计分析的埋线西药组３３例、西药组２８例。

    （１）两组患者治疗前后临床症状评分比较

       结果显示，两组治疗前临床症状评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），表明组间具有可比性；两组患者治疗后临床症状均有明显改善（ｔ埋线西药组＝４．３６２，ｔ西药组＝３．９８１，均Ｐ＜０．０１），治疗后组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。随访期可见埋线西药组患者临床症状较稳定，较治疗后仍有进一步改善，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），西药组患者临床症状则有所加重（Ｐ＜０．０５）。两组间随访期临床症状评分比较差异有统计学意义（ｔ＝４．３３４，Ｐ＜０．０１）。可见，埋线西药组对临床症状的改善较西药组稳定，远期疗效明显占优。

   （２）两组患者治疗前后血清性激素水平比较

       结果可知，两组治疗前ＦＳＨ、Ｅ２比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），组间具有可比性。两组治疗后血清性激素均有明显变化，ＦＳＨ值明显下降，治疗前后差异有统计学意义（ｔ埋线西药组＝４．２９，ｔ西药组＝４．０８，均Ｐ＜０．０１）；Ｅ２值明显上升，治疗前后差异亦有统计学意义（ｔ埋线西药组＝２．７６，ｔ西药组＝２．６３，均Ｐ＜０．０５），两组间治疗后血清性激素值比较，差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

    （３）两组患者临床疗效比较及治疗后６个月随访疗效比较

       结果可知，两组治疗６个月后埋线西药组愈显率为７５．８％，西药组 愈 显 率 为６７．９％，埋 线 西 药 组 明 显 优 于 西 药 组 （χ２＝４．３４３，Ｐ＜０．０５）；两组总有效率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。随访期埋线西药组愈显率８１．８％，优于西药组的５３．６％（χ２＝６．６６７，Ｐ＜０．０１）；随访期埋线西药组总有效率亦优于西药组（χ２＝６．７２９，Ｐ＜０．０１），西药组随访期疗效较治疗后疗效差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），说明西药组疗效不稳定易复发。

    （４）安全性评价

       个别患者埋线部位出现青紫、小硬结、微肿等，为２级以下安全级别，可不做处理，一般５～７天就会消除，不影响疗效。

细语凝香

４讨论
      卵巢早衰（ＰＯＦ）是一种有多种病因的综合征，在大部分的病例中病因还不明确。到目前为止，除了有明确自身免疫性疾病引起的卵巢抵抗综合征可以通过免疫抑制治疗获得肯定效果外，对 大 部 分 不 明 原 因 的 特 发 性ＰＯＦ来说，尚没有被证明确实有效的治疗措施来恢复或保护卵巢功能。所以，对于卵巢早衰的患者来说，最重要的就是通过治疗缓解症状、预防远期并发症，如骨质疏松、心血管疾病、早老性痴呆等，防止子宫萎缩，同时进行心理治疗，改变观念。
人工周期疗法（ＨＲＴ）具有服药方便、见效快的特点、能预防骨质疏松、老年性痴呆症等远期并发症，但停药后易复发，且长期ＨＲＴ也有一定的风险，如子宫内膜癌和乳腺癌的发生。中医治疗卵巢早衰的原理是补肝肾、益精血、壮元阳、调脾胃，并且使气血充盈，这样卵巢可以得到滋养，使早衰的卵巢重振生机。临床研究发现，针灸治疗卵巢功能减退患者有效，能够减轻潮热盗汗、烦躁、失眠、心悸、关节痛等临床症状，并能够增加雌激素水平，降低亢进的肾上腺皮质功能，改善患者性激素水平。
      有研究发现关元、三阴交和内关、足三里四穴在治疗围绝期综合征方面有良好的临床效应，所以笔者治疗ＰＯＦ患者时以此四穴为选穴组方的主穴。足三里有调理胃肠、行气止痛、调和气血、强体健身等作用；内关宁心安神、疏利三焦、和胃降逆、宽胸理气；三阴交有理肝肾、调血室、补脾胃、通经络等作用；关元培肾固本、补益元气、调血暖宫、温经散寒。诸穴合用可补肾养血、活血疏肝，激活脑内多巴胺系统，调整脑－垂体－卵巢的自身功能，从而使生殖内分泌系统恢复正常生理的动态平衡。穴位埋线的治疗原理是“疏其血气，令其条达”，包含穴位封闭、针刺、机体组织损伤的后作用、留针（埋针）及组织疗法等各种刺激效应，具有短期速效和长期续效两种作用方式。这种效应体现穴位埋线的远期疗效优势，本项研究结果也充分证实了这点，但其具体关系尚待进一步研究。
      本研究结果表明，穴位埋线疗法与人工周期疗法相结合治疗ＰＯＦ，不仅能改善患者血清性激素水平，明显降低ＦＳＨ值、升高Ｅ２水平，而且对患者腰膝酸软、心烦易怒、潮热盗汗、性生活状况等临床症状的改善明显优于单纯人工周期疗法，疗效更稳定。