细论三焦

阳光中医

　一． 三焦的生理功能
　　
　　 三焦是六腑之一，主要有三大功能：1、运化水谷精微。2、通调全身水道。3、调整全身气化。
　　
　　 气化指气在人体生命活动中起的推动变化作用。如把精化为气，气化为神等。《难经•三十八难》说三焦有“主持诸气”的作用，上列三大功能都靠此“主持诸气”的作用得以实现。气有六大功能：推动、温煦、濡养（营气）、防御、固摄、气化。气的运转机制出现障碍，叫“气机失调”，出现这种情况人就要生病；所以《素问•举痛论》说“百病生于气”。从上述可知，三焦的功能活动关系着人体的营养代谢、水液代谢并调节着整个生命活动。
　　
　　 二． 三焦的位置和形态
　　
　　 三焦如此重要，它在人体的什么位置呢？是什么形态呢？《灵枢•本输篇》说：“三焦者，中渎之府也……是孤之府也，是六腑之所与合者。”说它是体内起沟渠作用的腑，是一个单独的腑，六腑都结合在三焦上。《灵枢•决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”说上焦的作用象雾露一样充满全身的每一个角落。由此看来，三焦这一腑是全身无处不在的。《金匮要略》第一篇解释腠理说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”翻译成现代汉语是：“腠理就是从皮肤到脏腑的纹理，三焦中的元气、真气在这里流通、聚会，是血气灌注的地方。”机体组织的纹理，是组织微小结构之间的间隙。肉眼易见的，如骨骼肌纤维之间的间隙。一条肌纤维是一个肌肉细胞，就古人的认识水平，可将最小的间隙，理解为细胞之间的间隙，大一点的间隙如肝小叶、肺小叶间的间隙，小的间隙叫腠理，大的间隙是分肉，指肌肉与肌肉，肌肉与皮肤，肌肉与骨骼之间的间隙；还应当包括脏腑之间，以及骨膜与骨质之间的间隙等。气血要灌注在这些地方以营养机体。天真按摩就以注重疏理分肉，使气机畅达，成其特色之一 。腑都是空腔器官，简略言之，三焦这一腑就是机体组织间的大空隙和机体组织微小结构间的小空隙所在，所以，这一腑是有空腔而无实体的。这些空隙外通自然界，内至骨骼、脏腑，气血通过这些空隙营养机体，外邪也通过这些空隙侵犯人体。所以，《素问•皮部论》说：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉。络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”
　　
　　 三焦在人体的作用犹如空间在万物中的作用。万物在空间中生存发展，获取阳光、雨露和空气，又把垃圾、废物排放到空间。细胞也从三焦中获取营养，把废物排入三焦。从现代生理学可知，机体细胞间有细胞间液（又称组织液），由毛细血管送来的营养物，首先渗透到细胞间液中，再渗透入细胞；细胞代谢的废物也渗透到细胞间液中，再渗透入毛细血管，由静脉带走。简略地说，这细胞间液，就是中医生理概念“三焦”中的水液，其中生理、病理产物都有，成分复杂。若是其中水分太多，就形成水肿；气体太多，就形成气肿；废物太多，就结为痰湿淤血。体外的空间是万物生存的外环境，体内的三焦是细胞生存的内环境。若要细分，上述概念仅属上焦范畴，但为三焦概念的偏重部分。
　　
　　 三焦又分为上中下三部。《灵枢•营卫生会》说：“上焦出胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行。”又说“营出中焦，卫出于上焦（上字原为下，据张志聪说改）。”“营在脉中，卫在脉外。”据此则上焦循经脉的分野运行，分布在经脉之外。《灵枢•经脉》说：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”经脉在分肉之间，上焦在经脉外，也是在分肉之间。即是经脉运行在上焦之内，但有的分肉间有经脉运行，有的分肉间无经脉运行。
　　
　　 《营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”中焦也和上焦一样并合在胃之中，但它是怎样出于上焦之后呢？《灵枢•痈疽》是这样说的：“中焦出气如露，上注溪谷（分肉间的小会合处叫溪，大会合处叫谷。），而渗孙脉，津液合调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。”分肉间的溪谷属于上焦，水谷的精微之气，是先进入上焦，再进入血脉的。《灵枢•五味》说：“血脉者，中焦之道也。”上文说，中焦所出的营气独得行于经隧，可见中焦就在血脉之中，水谷精微先入上焦，后入血脉，所以说，中焦出上焦之后。这样就明白了，上中二焦都在分肉腠理之中；上焦在脉外，中焦在脉内。我这里好像是提出了标新立异之说，但细考经文，似乎只能如此理解。这和现代生理、解剖学的见解也大致相当，小肠绒毛所吸收的营养物是先进入绒毛内的细胞间液，再渗入毛细血管，进入血液循环；另一部分渗入淋巴管，最后也汇入血液循环。
　　
　　 古文简略，稍一疏忽，就造成误解。上文“中焦亦并胃中”之“亦并”二字，说明了上中二焦都合并穿插在机体组织之中。血脉有脉管可见，但脉外的上焦因是体内的空间，就无形可见了。所以《难经•三十八难》说三焦“有名无形”。从宋代名医陈无择起，一些医家发生了误解，认为三焦有形。陈无择说：“名以名实，无实奚名？”其实，象空间、时间这些概念，哪里会有实体可见？由此造成千年争论，真不知是什么道理！
　　
　　 上中二焦的概念和现代生理学“内环境”的概念大致相当。“人体内所含水分，约占体重60%。这些水和溶解在水里的各种物质，总称为体液。体液总量的大约66%在细胞内，称为细胞内液；其余34%在细胞外，称为细胞外液。后者包括细胞间液、血浆、淋巴液及脑脊液等。细胞外液是组织细胞直接生活的环境，也是组织细胞与外界环境进行物质交换的媒介。组织细胞代谢需要的各种营养物质，如氧气，就是由细胞外液供应的；而组织细胞活动所产生的代谢产物，又是先排泄到细胞外液去。因此，常把细胞外液称为人体的内环境，以区别于整个人体所生存的外界环境。”（引自山东医学院编《人体机能学》）联系引文来看，属上焦所辖的体液是细胞间液、淋巴液、脑脊液，属中焦所辖的体液是血浆。内环境的概念是法国生理学家Claude Bernard于1865年首次提出，是生理学中的重要概念。
　　
　　 下焦在什么地方呢？《营卫生会》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。”从前，西医也认为水是从肠道通过大网膜渗入膀胱为尿。19世纪，德国的路德维希才对肾脏的泌尿生理提出有价值的设想。Krogh于1920年才发现调控毛细血管的机制，肾循环机理的发现是近代事。根据现代的科学发现，理当修正《营卫生会》的说法为：“下焦者，别肾，注于膀胱。”这样下焦也成为有形可见的腑：“肾小球囊——肾小管——集合管——肾盂——输尿管”。小便从肾小球滤出后，经此路线进入膀胱。中焦是脉管，上焦才是有名无形。《灵枢•五癃津液别》论三焦生理、病理说：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出；寒留于分肉之间，聚沫则为痛。天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为尿与气。”
　　
　　 以上是三焦形态说，即中、下焦有形可见，上焦无形，上中二焦遍布在全身的空隙中。三焦中运行的是气血津液，若从功能归类，肺主一身之气且通调水道；心主血脉，是气血津液的动力，合于上焦“宣五谷味”的功能，故心肺属上焦。营养物质主要在血脉中运行，脾胃是营养物质的来源，故脾胃的功能归属中焦。肝藏血，肾藏精，精血同源。肾属水，属北方，位在下（这是古人的方位概念），合于下焦通膀胱，位在下部的特点，故肝肾归属下焦。这种功能归类概念，不能与形态概念混为一谈。中医又将身体部位与三焦的功能分布挂钩，则膈上属上焦，膈至脐属中焦，脐以下属下焦。也不能把这种功能分布，认为是解剖概念，肝肾的解剖位置在功能分布的中焦部位，膈下脐上。