腕踝针配合康复疗法治疗脑卒中后肩痛的临床研究

铍针疗法

摘要:目的:观察腕踝针配合康复疗法对脑卒中后肩痛的疗效，为临床治疗此病提供新证据和新手段。方法:本研究选取90例中风患者，采用计算机产生随机数字表，将病人随机分为腕踝针配合康复治疗组及康复治疗组。主要结局指标为视觉模拟评分(VAS)，次要结局指标包括Fugl-Vleyer关节活动及疼痛评分和ADL日常生活能力评分。两组均采取常规神经内科治疗，腕踝针配合康复治疗组在此基础上再行腕踝针刺。隔天治疗1次，10次1疗程，共治疗2疗程。治疗结束时及治疗后1月各评价1次。结果:治疗结束时，腕踝针结合康复治疗组VAS评分显著低于康复治疗组(P= 0. 02 )，而Fugl-meyer运动功能评分和ADL评分均显著高于康复治疗组。治疗结束后1月时，腕踝针结合康复组的VAS评分、Fugl-Meyer运动功能评分和ADL评分与与治疗结束时相近，而康复组的相关评分有向基线值靠拢的趋势。结论:腕踝针结合康复疗法对脑卒中后肩痛的即时镇痛效果和疗效维持时间均优于单独康复疗法。关键词:腕踝针;康复疗法;中风后肩痛中风偏瘫后肩痛是中风的常见并发症之一，多发生在中风后第2周内，也可早于2周或2周以后发生，发生率为23%一69%不等，其中大部分为中重度疼痛。在中风偏瘫后肩痛的治疗方面，现代多采用肩关节被动和主动运动、功能性电刺激、局部注射、针灸、中药及综合康复治疗。本研究采用随机对照的方法，观察腕踝针配合针刺康复疗法对中风偏瘫后肩痛的疗效，为进一步推广应用提供临床依据。1资料与方法1. 1一般资料从2007年1月一2009年12月，收集来自门诊与病房的脑卒中后肩痛病人共90例，采用SPSS 16. 0产生随机数字表，将患者随机分配到腕踝针加康复治疗组及单纯康复治疗组，两组患者各45人，性别、年龄、病程、肌力、肌张力比较，P > 0. 05，无统计学意义，组间具有可比性。1.2诊断标准及病例纳入标准1. 2. 1诊断标准参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》以及1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断与疗效评定标准》。1.2.2纳人标准(1)年龄大于35岁(含35岁)，小于85岁(含85岁)的中风偏瘫后肩痛患者。(2)符合诊断标准，即出现肩部疼痛，由中风偏瘫引起，病程在18个月以内者。(3)无重症感染、肿瘤、脏器衰竭等重症患者。(4)受试者或者代理人同意并签署知情同意书。1.2.3排除标准( 1)经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者;(2)因风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤等，引起脑栓塞者;( 3) 85岁以上35岁以下，病程18个月以上，妊娠期或哺乳期妇女，过敏体质者;(4)合并有心、肝、肾、造血系统、呼吸系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病、精神病者;( 5)最近1月内参加过其他药物临床研究者;( 6)其他原因导致的肢体严重损伤者、昏迷及不配合治疗者。1.2.4样本含量估算根据文献报道，康复疗法治疗脑卒中后肩痛的VAS评分改善值为1 cm，而本次试验我们预期针刺结合康复疗法的VAS评分改善值为3 cm，总体标准差为3cm。根据王家良主编的第3版《临床流行病学》关于两样本均数比较公式，每组所需样本量为39，考虑15%的脱失率，每组所需样本量为45，总共所需样本为90。2治疗方法2. 1腕踝针治疗操作参照陆寿康主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《刺法灸法学》中腕踝针的操作方法。选取同侧上肢上4、上5、上6共3点，常规消毒后，用3指持针柄，针体与皮肤呈30°角，用拇指轻捻针柄，使针尖快速通过皮肤。然后将针放平，循纵的直线方向沿皮下进针，针刺进皮下的长度一般为35 cm，要求不出现酸、麻、胀、痛等感觉，留针30 min。疼痛较重时，可以适当延长留针时间。隔日1次，10天为1疗程。2. 2康复治疗2. 2. 1体位在床上以仰卧位肩关节外展90度或侧卧位肩关节前伸90度，为最佳体位。每2h变换体位1次。患侧卧位时躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支持，患侧上肢充分前伸，前臂旋后，肘伸展;健侧卧位时患肢由枕头支持在患者的前面，使肩脚骨处于前伸位，肘伸展;仰卧位时患侧肩脚下需垫枕，使肩脚处于前伸位，同时患侧上肢也应垫枕，伸肘，腕背伸和伸指;坐位时:应把手臂支持在桌上或轮椅的扶手上。2. 2. 2矫正肩月甲骨位置先运用运动躯干近端的活动方法，以解除肩胛骨远端的痉挛状态，如向患侧翻身，患侧上肢的负重，向两侧重心转移，采用手法向需要的方向活动肩胛骨(使肩胛骨充分上提并前伸)，鼓励患者经常用健侧手帮助患臂做充分上举运动。2. 2. 3束J激稳定肩关节的肌群Bohath握手并上举的动作，坐位患侧上肢负重动作。患臂欠伸，治疗师通过患侧手掌向肩方向做快速、反复的挤压，治疗师对相关的肌肉用手轻轻拍打。2. 2. 4保持肩关节的正常活动范围保持肩关节各个方向的被动活动度如前屈、外展、后伸、内外旋以及肩胛骨的上旋和外旋，活动中注意肩关节及周围结构不应有任何疼痛，若有则表明某些结构受到损伤，治疗师必须立即改变支持方法或纠正肩胛骨的位置。2. 3统计方法使用R project 2. 12. 0版统计学软件处理，主要指标采用ITT分析，次要指标采用PP分析。计量指标以均数士标准差表示，符合正态分布的计量资料采用同组治疗前后比较采用配对t检验，组间差异的显著性采用成组t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验，即H检验( Kruskal -Wallis) ,等级资料亦采用H检验(Kruskal -Wallis);计数资料采用卡方检验(Chi-square)。所有检验均采用双侧检验，以P < 0.05为差异具有显著性意义。3结果3. 1主要结局指标视觉模拟评分法(VAS评分法)评分：0一10代表不同程度的疼痛，0为不痛，10为最剧烈的疼痛，让患者读出最能代表疼痛的位置。3. 2次要结局指标(1)简氏偏瘫运动功能评定(Fugl-Meyer)关节活动度评定；( 2) ADL日常生活活动能力Barthel指数(BI)评分。评价时间点为治疗前、治疗结束后、治疗结束后1月。3. 3 VAS评分VAS评分结果显示，治疗后VAS评分呈现下降趋势。其中腕踝针结合康复治疗组下降幅度较为明显，与单纯康复治疗组相比，有显著性差异。此差异维持至治疗后1月。说明腕踝针结合康复治疗的即时镇痛效果优于单纯康复治疗组。3.4 Fugl-Meyer关节活动度评分结果显示，治疗后患者Fugl-Meyer关节活动度评分呈现上升趋势。其中腕踝针结合康复治疗组上升幅度较为明显，有显著性差异，且差异维持至治疗后1月。说明腕踝针结合康复治疗改善肩关节活动度优于单纯康复治疗组。3. 5 ADL评分ADL评分组间比较，结果显示，治疗后患者ADL评分呈现上升趋势。其中腕踝针结合康复治疗组上升幅度较为明显，有显著性差异，且差异维持至治疗后1月。说明腕踝针结合康复治疗改善患者的生活质量效果优于单纯康复治疗组。

ygzy

4讨论
腕踝针是上海第二军医大学附属长海医院张心曙教授于20世纪70年代发明的，作为一种针刺疗法，操作方便，安全性强，长期临床试验证明其在治疗软组织疼痛、神经内分泌疾病方面有显著疗效。腕踝针的针刺部位虽只限在腕和踝部，治疗范围却遍及全身，对疼痛的疗效尤为显著。
中风后偏瘫肩痛属于中医“痹证”范畴，引起中风后偏瘫肩痛的病因和机理目前在国内外仍存在争议。现代针刺研究认为，针刺镇痛的效果与得气感有密切的关系，单纯针刺后留针而不捻针，并不能使痛閾升高。腕踝针镇痛相对于临床一般针刺镇痛的主要区别是腕踝针没有“得气”现象，却能获得较体针更为迅捷的疗效。其主要原因与机理尚不明确，需作进一步研究。从本研究腕踝针配合针刺康复疗法治疗中风偏瘫后肩痛的疗效可以看出，治疗前后肩部相关性疼痛积分有明显差异，且疗效优于单纯康复治疗组，可以得出腕踝针镇痛效果确切，对于改善患者上肢功能，改善患者生活质量，及早回归社会都有较好的意义。