退变性腰椎管狭窄症的中医治疗

细语凝香

       近年来，笔者采用综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症患者，采用中药口服、骶管滴注、降钙素应用、手法、浮针、理疗等中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗，疗效满意，彰显出中西医结合优势。现总结如下。

      患者年龄 45 ～ 76 岁，平均 61 岁，病程 2 个月～ 18 年，单侧腰腿痛 39 例，双侧腰腿痛63 例，所有患者均有不同程度相应支配区的感觉及肌力减退、腱反射减弱或消失; 均有间歇性跛行，跛 行 距 离 10 ～300m，腰过伸实验阳性 76 例，直腿抬高试验阳性 31 例，阴性 71 例。本组病例均经 CT 或 MRI 检查，主要征象: 腰椎骨质增生、黄韧带肥厚、椎间盘退变突出、椎体滑脱移位、椎管一处或多处狭窄，矢状径12mm 以下; 并排除: ①有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍; ②持续腰痛或坐骨神经痛影响工作或生活; ③合并心脑血管肝肾造血系统等严重疾病及精神疾病; ④合并肿瘤、结核、椎管骨性显著狭窄及椎体滑脱Ⅱ度以上。

       治疗方法: ⑴一般治疗: 急性期以卧床休息为主，以能减轻或缓解症状的卧位为患者最佳卧床休息位; 20% 甘露醇250ml 静脉滴注，1 次 / 日，5 ～ 7 天; 复方丹参注射液 250ml 静脉滴注，1 次/日，两周 1 疗程; 弥可保针 0. 5mg 静脉注射，1次/日，应用两周后改常规剂量口服。⑵阻滞疗法: ①椎旁小关节注射。患椎棘突下缘正中线旁开 1. 5 ～ 2. 5cm 为穿刺点，常规消毒铺巾，用 7#注射针头垂直进针，进入小关节后，回抽无血液及脑脊液后即注入 1%利多卡因 3ml + 曲安奈德 10mg+ 维生素 B12针 0. 5mg，注射中出现局部困痛有向下肢放射感为佳，术后观察 15分钟以防药物反应，每周 1 次，一般 1 ～ 3次。②骶管滴注治疗: 患者取俯卧位或患侧卧位，暴露下腰部及臀部，常规消毒局麻，7#注射针头穿刺骶管成功，回抽无血液及脑脊液，即接输液器缓慢滴注复合消炎镇痛液约 80ml( 配方: 2%利多卡因 3ml+ 德宝松 0. 5ml + 维生素 B1针 100mg +维生素 B12针 1. 5mg + 生理盐水 80ml) ，滴注时间 45 ～ 60 分钟，术中严密观察血压、呼吸及有无头晕、恶心等不适，术毕用无菌纱布覆盖针眼，平卧休息观察至少30 分钟，无不良反应返回病房继续卧床休息。每周 1 次，治疗 3 ～ 4 次。⑶鲑鱼降钙素肌注: 第 1 周: 50IU 肌注，1 次/日;第2 周: 50IU 肌注，隔日1 次; 第3 ～4 周:50IU 肌注，2 次 / 周，共治疗 4 周。⑷中药口服: 基本方: 补骨脂 15g，枸杞 20g，川牛膝 15g，鹿角胶15g，黄芪30g，木瓜12g，当归 20g，泽兰15g，白芍12g，威灵仙15g，地龙 10g，鸡血藤 30g，甘草 6g 随症加减; 日1 付，水煎早晚饭前温分服各200ml。⑸手法、浮针、理疗等: ①冯氏腰椎定点旋转复位法纠正腰椎棘突偏歪; ②对于腰臀腿部肌肉紧张、痉挛或条索状物及压痛、串痛等阳性点时采取浮针扫散或放松手法治疗配合中药穴位理疗。

       疗效判断标准: ①优: 临床症状和体征消失，功能活动恢复正常; ②良: 临床症状和阳性体征部分消失，功能活动接近正常; ③中: 临床症状和阳性体征部分消失，功能活动有所改善，遗留部分腰部隐痛或患侧小腿轻麻; ④差: 临床症状和阳性体征无改善，功能活动治疗前后无变化。

       经治疗，102例患者中，优 68 例，良 23 例，中 9例，差 2 例，总有效率 98%。

       治疗方法的认识: 该病在中老年患者中大部分是由腰椎退行病变引起的，基本病理变化是黄韧带肥厚，椎间盘退变突出，椎体后缘骨赘形成，小关节突增生肥大、内聚等，一系列退行病理改变导致椎管及侧隐窝狭窄而引起症状。

       治疗机理说: 急性期适合的体位卧床休息是治疗的基础，能使椎管内径增宽和容量增多，缓解合并的椎间盘突出和变形增厚的黄韧带对神经根机械性压迫和鞘膜外炎性脂肪的化学性刺激，相应的缓解疼痛，并可减少活动对椎管内外软组织的进一步损伤。急性期应用甘露醇是一种有效的脱水剂，而且是一种氧自由基清除剂; 有效减轻炎性水肿降低椎管内压力，同时有利于清除椎管内神经根周围组织无菌性炎症而引起的氧自由基增多。根据软组织外科学观点，腰骶臀部痛是继发椎管外软组织损伤所致，手法、浮针、理疗等治疗椎管外软组织损伤，能纠正患椎棘突偏歪、恢复椎体间力平衡，解除痉挛、消除炎症、改善循环。本病归属中医“痹症、腰腿痛”范畴，认为多与机体退化有关，肝肾亏虚是本，兼外邪、夹瘀血、气血不足为常见，治疗补益肝肾为主，兼治它症，故方选补骨脂、枸杞、川牛膝、鹿角胶补肝肾壮筋骨，黄芪、当归补益气血，泽兰、白芍、当归活血化瘀，木瓜、威灵仙祛风散寒除湿，地龙、鸡血藤通络舒筋，甘草调和诸药。

       治疗方法的选择: 急性、亚急性期患者要求卧床休息、脱水治疗; 单侧神经根受刺激症状明显者行椎旁注射; 无禁忌证的常规骶管滴注、肌注降钙素、手法、浮针、理疗等; 稳定期坚持口服中药、指导功能锻炼。

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      中西医综合治疗显优势: 退变性腰椎管狭窄症的治疗提倡首选非手术治疗，而保守治疗的方法甚多，采用中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗。以上诸法协同应用能减轻水肿、解除压迫、改善循环、活血消炎止痛、营养神经等，不仅直接作用于椎管内，椎管外软组织损伤亦能得到解决，中药及降钙素应用能提高疗效、缩短疗程，对预防老年骨质疏松、关节退行性变及防止本病复发大有裨益。