骨性关节炎的中医治疗

之涵

       骨关节炎( Osteoarthritis，OA) 又称骨关节病、退行性骨关节病或增生性关节炎，是一种以关节软骨损伤和骨质增生为特点的非炎症性疾病。临床表现以关节疼痛、僵硬、肿大、活动功能障碍等为主，是老年人常见、多发和较难治的一种骨关节病，其发病率随年龄的增加而增高。

       中医学虽无膝关节骨性关节炎这一病名，然根据其临床表现可归于“痹证”的范畴。OA 与年老体衰、肝肾亏虚，以及经筋劳损、外感风、寒、湿邪有关，从而形成了一套独特的“肝肾－ 经筋”论治体系，现探析如下，以期方家指正。

       “肝肾 － 经筋”的理论依据

       人体是一个有机的整体，骨为支架以支持人体，保护内脏; 筋则约束骨骼，构成关节，产生运动，筋骨靠气血和肝肾的精气得以充养。筋、骨、肝、肾之间的关系，构成了“肝肾 － 经筋”理论的主要内容。正如《灵枢·经脉》云:“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚”，共同组成“肝肾－ 经筋”体系。

       “经筋”首见于《灵枢·经筋》，阐述了经筋系统的走行及病证、治疗，为经筋理论提供了经典依据。它从整体出发，将人体的肌肉、筋脉以四肢远端为根，按部归经，首尾相接，形成一个相对独立的“经筋”系统。由文献记载可见，经筋分属十二正经，通过经脉濡养筋肉骨节的功能，将同名经脉连系成为一个统一的整体。

       经筋具有约束骨骼、屈伸关节、卫护脏腑的功能。《素问·痿论》云: “宗筋主束骨而利机关也”。《杂病源流犀烛》曰: “筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也”。明代张介宾云: “十二经脉之外而复有经筋者，何也? 盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传; 经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。”

       因此，经筋系统以经络为主导，附着于骨。虽然经筋与肝肾并不直接相连，但是肝肾与经筋的关系是密切的。《灵枢·九针论》:“肝主筋”，《素问·六节藏象论》又说:“肝者……其充在筋”，说明筋的营养来源是从肝而得。由于筋的弛张收缩，使全身肌肉关节运动自如，正如《素问·六节藏象论》云: “罢极之本”，说明肝主筋的活动，能够耐受疲劳，是运动机能的根本。筋又附于骨节，骨与肾直接相关。如《素问·宣明五气论》: “肾主骨”。《素问·六节藏象论》说: “肾者……其充在骨。”骨及骨髓由肾精化生，所谓“肾充则髓实”。可见经筋与肝肾的关系实际上就是内在脏腑与外在相应组织充养的关系。

       “肝肾同源”而相生，肝和肾互相滋养的关系，也反映在筋骨关节的生理病理方面。若肝肾亏虚，筋骨不充，则会出现运动的异常。故《素问·上古天真论》日: “丈夫…五八，肾气衰，发堕齿槁…七八，肝气衰，筋不能动。”肾气充，肝血旺，方能骨坚筋强。而肾精不足，肝血亏损，则骨髓失其充养，筋脉濡养不足，表现为骨骼脆弱或异常增生，筋纵弛缓，或筋挛拘急。

       基于“肝肾－经筋”理论对OA的认识

       根据“肝肾－经筋”理论，笔者认为，经筋及骨骼所构成的关节是OA的直接病位，肝、肾是其内在的脏腑基础。外感风、寒、湿邪是其外因，而肝肾亏虚则是该病发生的内在依据。

       风、寒、湿邪侵犯经筋是OA外因

       外感六淫尤其是风、寒、湿三邪侵犯经筋、关节，可使经筋束骨而利机关的功能失常，引起相应的筋肉、关节疼痛甚至变形。《素问·痹论》指出: “风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹”。正是对风、寒、湿邪为代表的外邪侵袭经筋关节而引起的痹痛病因的概括。如果长期不能清除外邪，则经络血脉不能通畅，又会导致瘀血、痰浊停滞，外邪与内生痰瘀相互胶着，日久难去，病情持续加重。若经筋持久处于挛缩拘急状态，又会可造成关节功能的器质性损伤，留下难以恢复的残疾。《素问·痹论》中指出的“皮痹”、“肌痹”、“脉痹”、“筋痹”、“骨痹”正说明了外感风、寒、湿邪，由浅入深，由表入里，由皮肤肌肉到筋脉骨骼的演变过程。

       肝肾亏损是 OA 的内因

       本病不论是外感，还是外伤，其内在病因都与肝肾亏损密切相关。中年以后，肝肾渐衰，肾虚难以主骨，肝虚无以养筋，正如《张氏医通》指出:“膝痛无有不因肝肾虚者。”肝肾亏虚，筋骨失养，为膝关节创伤后软骨退变的发生、发展形成了病理基础。外伤方面，《素问·生气通天论》有云:“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”，即将骨骼的外伤病变和肾气( 精) 衰退联系起来。

       肝肾亏虚，与风、寒、湿邪未病往往相互影响，共同致病。《中藏经》指出“骨痹者，……肾气内消……则精气日衰……邪气妄入”。反过来，风、寒、湿邪侵于骨关节，筋骨损伤，长期又致肝肾的亏虚，如《金匮要略》指出: “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，即是筋骨损伤导致肝肾的亏虚。

       骨性关节炎的综合治疗

       该病的治疗，立足于“肝肾－经筋”理论，综合运用经筋辨证、脏腑辨证方法，采用推拿、汤药内服共同治疗，“杂合以治”。《素问·异法方宜论》云:“圣人杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”所谓“杂合以治”，即是综合采用针灸、推拿、导引以及内服汤药等方法对该病的综合治疗，即《素问·汤液醪醴论》云:“必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也”。

之涵

      肝肾亏虚是OA的内在根本原因，因此，其内治当以填补肝肾为主。临床采用滋补肝肾、强健筋骨等药物，往往取得较为理想的效果。同时结合经筋辨证，加入相应引经报使药物，有助于提高临床疗效。
      骨性关节炎外在病变主要在于经筋，应当采用“经筋辨证”方法治疗，采用循、触、摸、按、切、拿、弹按、推按、拨刮、揉捏等手法，根据相应经筋循行部位上的疼痛点、结节来确定病位。其治疗应当以针灸、推拿、导引为主。如张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》主张为:“四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”。《圣济总录》云“气血凝滞，为肿为痛、宜用按摩法、按其经络、以通郁闭之气，以散郁结之肿，其患可愈”。
      内治脏腑，外治经筋，是基于“肝肾－经筋”理论的基本治疗大法，内外同治，综合治疗。正如《素问·阴阳应象大论》所云:“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏”。如果各种方法共同运用，“杂合以治”，将会取得更为明显的效果，这也是“肝肾－经筋”提出的主要目的所在。