膝骨关节炎的长圆针治疗

之涵

    膝关节骨性关节炎是中老年人常见的一种慢性关节疾病,其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生,其病程绵长迁延、反复发作，临床表现膝关节的疼痛及不同程度的下肢活动障碍，是影响中老年人生存质量的重要因素。我们在经筋学理论指导下，采用长圆针单纯在膝周筋结处治疗本病并与针刺疗法对比观察，取得了较满意疗效。自 2010 年 5 月以来，我们从经筋辨证论治出发，根据足三阴、足三阳经筋循结处用长圆针以松筋解结法治疗本病，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

    患者均为门诊病例,单膝 39 例，双膝 21 例；年龄 40-78 岁,平均 62.2岁。病程 6 个月-30 年,平均 8.6 年。符合以下诊断标准：参照美国风湿病学会 1995 年 OA 诊断标准：①近 1 个月来大多数时间有膝关节痛;②膝关节活动时有摩擦响声;③X 线摄片检查示膝关节骨端边缘有骨赘形成;④膝关节周围有肿胀；⑤膝关节晨僵≤30 分钟;⑥年龄≥40 岁。具备①③或①②④⑤⑥即可诊断为OA。

    纳入标准：①符合上述诊断标准；②至少1 个月内未曾服用药物或采用其他方法治疗者；③能接受和坚持治疗者；④知情同意者。

    排除标准：①不符合诊断标准者；②合并有严重心血管、肺、肝、肾、造血系统等疾病和精神病者；③合并有肿瘤、骨髓炎、急性创伤、类风湿关节炎、代谢性骨病等；④中断治疗或资料不全等影响疗效判断者。

    治疗方法：针具：采用中国中医科学院针灸研究所薛立功主任医师研制的长圆针,其用材为 1 铬 18 镍 9 钛不锈钢,其针长 2.5-4.5cm,直径 1.2 mm,针尖为斜行、剑形或平刃 3 种类型,刃长 1. 2-1. 5mm。对刃的要求为锋而不利,圆而不钝(以适应不同部位、不同类型结筋病灶点的应用),针柄长 4. 0cm,直径 5. 0mm,以利持握。

     取筋结点：根据经筋自四肢末端向心性循行分布的规律，先以拇指指腹沿足三阳、三阴经筋查找膝关节处受损的筋结点即结筋病灶点，足太阳经筋取点：委阳次、委中次、合阳次、阴谷次等；足少阳经筋取点：成骨次,成腓间、腓骨小头、陵下次等；足阳明经筋取点：鹤顶次、髌内、髌内上、髌内下次、胫骨内髁、髌下、髌外上、髌外、髌外下、胫骨外髁等；足三阴经筋取点：阴陵上、髎髎次、髎膝间、膝关次、胫骨内髁、曲泉次等。每个经筋取 1-5 个点。然后分别沿各经筋循行分布规律逐一检查寻找结筋病灶点，以腰骶、髋臀大腿及踝部等筋结处重点查找，每个经筋分别取 1-3个点。常见结筋病灶点：足太阳经筋L1-S4棘突、肾俞次、关元俞次、气海俞次、大肠俞次、髂后上棘、上次中下次、小肠俞次、膀胱俞次、中膂俞次、白环俞次、承山次、昆仑次、申脉次等；足少阳经筋L1-L3 横突、肓门次、志室次、腰宜次、腰眼次、健胯次、中空次、外承扶次、上风市次、风市次、阳陵泉次、丘墟次等。足阳明经筋:维道次、髀关下、伏兔次、阴廉次、气冲次、曲骨次、归来次、解溪次等。足三阴经筋:髀关次、府舍次、地五里次、箕门次、血海次、横骨次、关元次、公孙次、照海次、太溪次等。

    操作方法：采用松筋解结法。根据查找到的结筋病灶点部位，采取相应的体位，先对治疗点用龙胆紫做好标记，然后常规消毒, 为减轻进针和操作时可能的疼痛,可先在进针点皮内注入 0.5%利多卡因 0.1ml，结筋病灶点处注入 1-2ml 局麻，用一次性无菌长圆针锐锋端直刺到结筋病灶点上,先在结筋点表皮行关刺即直刺至结筋病灶点表层，左右刮拨，以解除表层粘连，再深入其旁行恢刺即直刺肌腱旁侧结筋病灶点粘连组织中,直至深面，用针尖向上举针，挑拨结筋病灶点周边粘连组织，以松解减压。出针后用无菌纱布在手术部位按压 2min，以防针孔出血，并用创可贴敷盖保护针孔 2 天。嘱患者保持伤口处清洁干燥，48 小时内避免水浸湿伤口。1 次为 1 个疗程,每周治疗 1 次，共治疗 3次。

    临床症状、体征评分标准：①疼痛：轻微疼痛 2 分；明显疼痛，尚能忍受 3 分：疼痛难忍，要求药物止痛 4 分。②压痛：1 处或多处轻微压痛 3 分；有 1 处明显压痛 4 分；有 2 处以上明显压痛 5 分。③肿胀：无明显肿胀 2 分；关节内外侧肿胀明显 3 分；指压凹陷明显、严重肿胀 4分。④关节活动受限程度：受限≤15°3 分；受限 15°—30°4 分；受限 30°以上 5 分。

    疗效判定标准：采用改善率评价疗效：先求出每项指标改善百分比：改善百分率=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%，再将每项百分率相加后求平均值，即为总改善百分率。显效：总改善百分率为 75%以上；有效：总改善百分率为51%-75%；好转：总改善百分率为30%-50%；无效：总改善百分率为 30%以下。

    经治疗，30例患者中，显效21例，有效7例，好转2例，无效0例，总有效率为100.0%。

之涵

       膝关节骨性关节炎(KOA)是一种常见的退行性关节病, 1995 年国际 KOA 会议提出了 KOA 的最新定义,认为 KOA 的发病是力学和生物学因素共同作用下导致软骨细胞,细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡的结果。当关节的负荷传导紊乱,超生理限度的异常应力作用软骨时,异常高应力可使胶原纤维网架的化学和物理连接发生松弛,超微结构破坏,进而导致胶原纤维疲劳性断裂。在此过程中，引起软骨发生包括细胞及细胞外基质变形、水流电位和生理生化改变的一系列现象。因此,膝关节周围或关节内部软组织发生粘连、挛缩,造成关节周围肌肉牵张不平衡,这种不平衡使关节内外应力状态发生适应性改变,从而改变了关节的正常力学状态,关节软骨的形态功能因此发生退变,这是膝骨性关节炎发生的重要机制。



      经筋理论是中医经络学的重要组成部分。十二经筋各起于四肢末端,结聚于关节和骨骼部。从现代医学来看,经筋是软组织形态的高度概括,其主体包含肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等系统内容,是人体筋肉系统的总称。在人体中,机械力是由肌肉收缩产生的,力产生的同时沿着经筋分布循行路线传导,顺筋而行。力通过筋作用于骨,不同部位的筋力通过骨进行整合,最终作用于整个关节,从而产生协调统一的肢体运动。这种在筋骨中传导的力,可通过经筋的弹性网络向特定方向传导,经关节部位转折,向下一肢节传导,依次延伸。因此,经筋影响着力在关节部位转输的顺畅与否,并调节关节应力,使之平衡。从病理角度解释,关节疼痛是由于肢体受力点的长期劳损,反复修复而形成粘连瘢痕即“横络”,作为机械因素卡压使气血运行受阻,致痛物质析出,浸润关节局部痛敏组织而产生的。西医所称的“骨关节退行性变”多系经筋反复损伤和修复钙化而形成。其疼痛的基本病理是关节周围相关经筋(肌肉、韧带及其附属组织)的劳损。经筋痛点的位置往往出现在肌肉韧带起止部的保护性附属组织上。



      膝关节骨性关节炎属中医“痹症”范畴，与肝、脾、肾关系密切。肝肾亏虚,筋脉失养,不荣则痛为内因；由于风寒湿邪侵袭皮肉筋骨,致气血淤滞,闭阻不通而发病。“膝为筋之府”,无论膝关节附近韧带、肌腱、腱膜、肌肉的痉挛与挛缩,还是其代偿性肥厚,都会改变经筋“束骨而利关节”的作用,使膝关节出现内外应力平衡失调,关节软骨的形态功能发生退变。大量的临床研究表明，针刺治疗膝关节骨性关节炎疗效肯定。我们在经筋学理论指导下，曾采用长圆针单纯在膝周筋结处治疗本病并与针刺疗法做过对比观察，取得了较满意疗效，证实长圆针治疗本病更显优势，更加“有的放矢’，治疗的关键是用解结针法，分离横络卡压，即用长圆针刺入结筋病灶点组织进行松解，使粘连分离，气血得以畅通，解除其对经脉的卡压，减少或消除因卡压后而引出的津液涩渗反应，从而解除膝关节痹痛。但在临床中发现其中有一些患者疗效仍然不持久、易复发，于是我们从经筋辨证论治出发，根据足三阴、足三阳经筋循行分布规律仔细查找结筋病灶点，以膝周为主，辅以腰骶、髋臀及踝部等筋结处用长圆针以松筋解结法治疗本病，并与前法对比，提高了治疗效果。



      从解剖学来看,膝关节主要由骨(股骨、胫骨、髌骨)、关节囊和韧带组成，而膝关节的伸屈功能主要由跨关节的股四头肌和股二头肌及阔筋膜张肌等肌群的伸缩来实现，也有腰部及下肢的肌肉群的协同参与。经筋损伤是运动力线上的肌肉点-线-面-体的损伤，根据经筋自四肢末端向心性循行分布的规律,足三阳、足三阴经筋均在踝关节、膝关节、髋关节、骨盆等处结聚,从上述经筋与运动力线的关系可知，膝关节的病变不只是膝部局部经筋的损伤，还可能有踝关节、髋关节等经筋循行路线上的其它部位的损伤，导致运动力线上的经筋组织不相协调发生损伤而形成病理性筋结点即结筋病灶点,治疗应全面整体的考虑，施以全线“松筋解结”、对病变软组织进行了松解、剥离、减压，阻断了骨关节炎形成的病因，恢复了关节内外应力平衡，从而在本病的康复治疗中起到了积极的作用，这种标本兼治的方法，值得进一步研究和临床推广应用。