本帖最后由 上善若水 于 2015-10-17 16:47 编辑
膝骨关节炎(OA)是以关节软骨变性软化、软骨增生性改变和软骨下骨改变为基础,以疼痛、肿胀、功能障碍为主要临床表现的关节退行性疾病,其中疼痛是绝大多数患者的主诉症状。临床上许多患者主诉关节内部疼痛的同时,在关节周围的肌肉韧带等软组织部位也存在明显的疼痛；而没有主诉关节外疼痛的患者在查体过程中也多发现关节周围软组织存在明确的压痛点。因此,膝 OA 患者的疼痛可分为关节内和关节外两部分。关节内的疼痛是以关节软骨、软骨下骨、滑膜为致痛源,关节外的疼痛是继发引起的关节周围肌肉韧带起止点、滑囊、脂肪垫等存在的劳损或炎性病变所致。其中有些患者关节外疼痛的存在占有更重要的地位,其与骨软骨的病变相互作用易形成恶性循环,因此对其有效治疗极其关键,这也是我们从经筋论治所要关注的治疗点。 膝部经筋“结”“聚”的解剖学特点 经筋理论源于《灵枢》,是有别于经脉的组织体系。筋,从“竹”、从“力”、从“月”,表明筋是指有竹节样外形且能产生力量的肌肉组织。《内经》中指出“筋束骨而利机关”,明代张介宾《类经》提出经筋是“联缀百骸”、“维络周身”、“会于节”、“各有定位”的组织。从以上论述可知,经筋是“联缀百骸”,与骨构成人体身形、缠绕关节、主司运动的组织。其组织功能与现代解剖中骨骼肌及其辅助结构的功能相似。因此,经筋是包括肌肉、肌腱、筋膜、韧带及关节等处的结缔组织在内的筋肉系统。 经筋起于四肢末端,结聚于关节和骨骼部。足阳明、足太阳、足少阳和足三阴经筋分别循行于膝关节的前、后、外及内侧,并在膝关节周围有相应的结聚点,如“结于腘”、“结于膝外廉”、“结于膝”等。《灵枢•经筋》提及的“结”“聚”于某,处与现代解剖学中肌肉和韧带的起止点、运动受力点基本一致。膝 OA 关节外痛点绝大部分为这些结聚点,其与膝关节周围肌肉韧带等的附着点有着极大的对应性。膝部经筋结聚点的解剖学基础就是该部位肌肉韧带等组织的附着点。 膝关节周围肌肉韧带的附着点包括髌底的股四头肌腱、髌尖的髌韧带、髌内外侧支持带等在髌骨上的附着点；胫骨内侧髁部胫侧副韧带止点,股薄肌、半腱肌和缝匠肌形成的“鹅足”；股骨内侧髁部内收肌结节、半膜肌止点、胫侧副韧带起点、后侧的腓肠肌内侧头起点；股骨外侧髁腓肠肌外侧头的起点；腓骨头的股二头肌腱的止点；胫骨结节髌腱的止点；胫骨结节外侧髂胫束的止点等。这些结聚点在临床中发生疼痛的以髌尖内侧面和膝关节的内侧最多。膝OA以内侧的结聚点疼痛者较多,有压痛的患者初期为60%,中期多于 80%,且最容易出现在鹅足部和内侧关节间隙膝 OA 是关节软骨退行性疾病,但关节软骨没有感觉神经分布,触及或退变不会有疼痛感觉,那么,膝 OA 患者为什么疼痛呢？为什么在关节周围这些结聚点也容易有疼痛症状呢？近代病理解剖学发现,受压神经的脱髓鞘区是引起自发性疼痛的信息源,无感觉神经纤维的存在就无疼痛的表现,即感觉神经纤维或皮神经是疼痛存在的物质基础。而关节周围的经筋组织如肌肉、韧带、滑囊及其附着点是神经支配最丰富的区域,也有丰富的神经供应到接近关节缘的骨膜和进入滑膜及软骨下骨的血管。软骨的变性、退变和磨损可引起关节内的炎症,当关节炎症波及这些神经丰富的区域就成为膝关节疼痛的致痛源。这说明结聚点的感觉神经分布较其他部位组织分布要多,容易受炎症、劳损等的刺激,也由此决定了这些结聚点具有易引发疼痛的解剖学特点。 膝部经筋“结”“聚”点的力学要素 “膝为筋之府”,膝关节周围的肌肉、韧带、筋膜、滑囊等都属于经筋组织。膝关节为全身最复杂、负重最大的关节,强大的经筋组织为膝关节的稳定性提供了保证。膝部的经筋在循行途中分别或重复“结”、“聚”于关节部和肌肉丰厚之处。膝关节屈伸和维持其稳定性过程中必然要使肌肉收缩,从而牵拉关节产生运动,其着力点正在肌腱、韧带与骨的结合部,即经筋“结”、“聚”之处。 当膝关节劳损、受外邪侵袭等发生病变时,其周围的经筋组织也必然受到损伤。膝OA患者在软骨发生退变的同时,关节承重形式及运动力线的改变导致关节周围肌肉、韧带等经筋组织发生劳损,其痛点的位置往往出现在肌肉韧带起止部的保护性附属组织上。而这些痛点的位置和经筋在膝关节周围的“结”、“聚”点相近。这些结聚点多在肌腱、韧带与骨的结合部,也是肌肉收缩牵拉关节运动的应力集中点。 应力集中是一个力学概念,当一个力作用于物体时可以使之变形,同时物体内部的材料也产生抵抗变形的能力,这种抵抗变形的内力在力学上称为应力。当某个方向的应力远远大于其他方向或其他方向为零应力时,称为“应力集中”,其大小与外力相等而方向相反。从工程学来讲,应力集中可以引起材料或结构的破坏。 对同一块肌肉而言,肌腱的弹性、伸展性及容积比肌肉要小,因此,当二者载荷相同时,其内部所承受的应力是完全不同的。一般来说,肌腱所承受的应力要比肌肉大得多,所以,当关节活动时,附着于骨骼两端的肌腱由于应力较大便成为了整块肌肉的应力集中点。肌肉-肌腱长期受力容易导致局部组织劳损,其应力集中点的劳损为最重,劳损则产生疼痛,疼痛则又影响到机体防御功能,产生肌肉痉挛,导致受累区域供血减少或呈缺血状态,以致恶性循环而诱发肌肉软组织病变。从软组织方面看,这些应力集中点即“结”、“聚”点,为适应局部应力的集中或超限的载荷,就会使筋膜和肌肉产生代偿性增生、肥大,从而使组织结构和功能发生了改变。所以,此类疾病患者痛点大多在应力集中之处,是肌腱、韧带与骨的结合部,也是经筋的“结”、“聚”点。 铍针治疗相关原理 正常的膝关节在站立或行走过程中,各个肌群都能很好维持膝关节的整体协调和平衡性。膝关节各部组织的平衡,使人体可以很容易地完成跑跳、蹲起、上下楼梯等运动而不受伤害。各种各样的原因可引起膝关节周围的组织发生病变,如风、寒、湿等邪气侵袭；韧带受损,膝关节的稳定性不能保障；肌肉的急慢性挛缩、肌力下降,或本体感觉迟钝,削弱了这些组织对关节的保护作用；滑膜炎症刺激,引起疼痛、肌肉挛缩等。这些因素均可导致关节整体的失衡。为维持这种平衡,关节周围的肌肉韧带等经筋组织就会重新分布力量,于是,经筋的某些“结”、“聚”点就要承受过高的应力。 膝部经筋的“结”、“聚”点由于是应力的集中点,为适应病变后高应力的存在,人体的经筋组织就会产生相应的变化。应力的集中使该处的肌肉韧带发生痉挛、筋膜挛缩,并且,筋膜和肌肉还会产生代偿性增生肥厚。这些变化带来的是在一个封闭的筋膜腔室内的肌肉韧带组织增多,那么,筋膜腔室内的压力和表面的张力就会增高。上述在对“结’、“聚”点的解剖学论述中说到，这些结聚点是神经最丰富的部位，这些神经不仅容易受到关节软骨退变造成的炎症刺激产生疼痛，更重要的是神经所经过或穿行的部位是应力的集中点，其筋膜腔室内的压力和张力增高必然对这些神经产生牵拉和压迫。这是“结”、“聚”点产生疼痛的综合原因。
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发表于 2015-10-17 16:46:17
