浅谈经筋理论

夕瑶

        中医学典籍中有关经筋的载述最早见于《灵枢·经筋》，篇中将每条经筋的循行和病候进行了论述。世人对经筋的实质有着不同的看法。《说文解字》中说：筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。《类经》提出经筋“联缀百骸”，“维络周身”，“筋会于节”，是“中无有空”，“各有定位”的组织。刘涛、黄敬伟、杨世芳等认为经筋是机体“联缀百骸”与骨构成人体身形、缠绕关节、主司运动的组织。这部分组织的功能与现代解剖中骨骼肌及其辅助结构的功能相似，包括肌膜、肌腱、筋膜、韧带及关节等处的结缔组织的筋肉系统，是机体的生物活性的庞大器官。秦玉革通过对穴位解剖、腧穴定位、经筋病症状、经筋的临床应用等进行了对比分析，提出了《内经》经筋的实质是以周围神经的躯体神经为主，含少部分中枢神经及自主神经功能。王雨认为经筋类似于肌肉（主要是肌腱和韧带）以及神经系统中的周围神经。《中医筋伤学》认为，“筋”相当于四肢与躯干部位的软组织。吴金鹏认为经筋与膜原同源，与筋膜的多种形式亦同源，中医经筋与膜原解剖实质的整合，是一种由筋膜组织构成的独立的功能系统，该系统与人体其他九大系统有区别，并与其他系统紧密联系共同维持人体的正常功能。

        十二经筋的分布规律

        杨上善在《黄帝内经太素》中指出：“十二经脉俱禀三阴三阳行于手足，故分为十二，但十二经脉主与血气，内营五脏六腑，外营头身四肢。十二经筋内行胸腹廓中，不入五脏六腑”。十二经筋与经脉并行，但不入内脏，没有经络脏腑的络属关系，没有流注，靠经络气血的濡养。循行走向皆从四肢末端走向头身，向心而走，无逆顺之分，与十二经脉的分布规律一样。即手足六阴之筋分布在肢体的内侧，太阴在前、厥阴在中、少阴在后；手足六阳之筋相应分布在肢体外侧，阳明在前，少阳在中，太阳在后。经筋在循行中还有“结”、“聚”等特点。如足三阳经筋结于“頄”（面部），足三阴经筋结于“阴器”（腹部），手三阳经筋结于“角”（头部），手三阴经筋结于“贲”（胸部），此为“结”；而且在四肢关节及肌肉丰盛之处如踝、臑、膝、股、髀、臂、腕、肘、腋、肩、颈等处，临近各条的经筋互相缔结聚合，是为“聚”。

       十二经筋的生理功能

     《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为强，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行”，根据这句话，杨世芳解释经筋的作用为：一是连接四肢百骸，维系周身——这是由于经筋的结聚散络分布方式所起的作用。十二经筋概括了肌肉、筋腱、筋膜、系膜等功能。“筋为刚”指的就是肌肉、筋腱附着于骨骼关节能使人站立、行走进行正常的屈伸运动等多种活动功能，表现了经筋的强劲而有力；二是对周身各组织器官、五脏六腑起着保护作用——即“……肉为墙……”的含义，是指肌肉布满充实于体表和四肢，形成抗御外邪和保护机体各组织器官及脏腑的外周组织体系。《类经》提出，经筋是“联缀百骸”、“维络周身”、“筋会于节”的组织。它同经脉的主要区别是“中无有空”、“各有定位”、“筋有刚柔”之分。刚筋多分布于躯体外、背侧，多同肢体的伸展运动有关，柔筋分布于躯体内、腹侧，多同肢体的屈收活动相关，机体大小关节的活动正常与否，与经筋的刚柔相济的协同、拮抗作用息息相关。经筋阴阳平衡，刚柔相济，肢体的俯与仰、屈与伸、外旋与内旋、外展与内收等功能活动就灵活自如、矫健敏捷，正如《灵枢》中的“天年”，“刺骨真邪”等篇章，指出“肌肉解利”，这就是经筋的生理常态。《素问·痿论》的“宗筋主束骨而利机关也”正是经筋生理功能最简明的概括。

       十二经筋主病

        寒热为总纲《灵枢·经筋》在对十二经筋于机体循行所过部位作叙述后，皆于其后描述该经筋的病症证候。其中，“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俛不伸，”指出经筋病证的总纲为寒热两端，表现为筋急与筋纵两方面。

       病因   外感六淫邪气、饮食失宜、七情内伤、劳累过度均为病因。《素问·阴阳应象大论》云：“风伤筋”。肝主筋，风气通于肝，故风淫所致，常病于筋。寒邪、热邪亦可导致筋的病变，《素问·皮部论》曰：“其（邪）留于筋骨间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消”。《素问·痹论》说“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”。寒性收引，筋得寒则挛急，热性开散，筋得热则弛纵不收。《素问·玄机病原式》云：“十月风病势甚而成筋缓者，燥之甚也”。《素问·至真要大论》云：“诸痉项强，皆属于湿”。可见燥邪、湿邪均可导致筋的病变。五行中肝应酸味，而金合辛味，能胜木酸，故辛、酸之味用之得当可养筋，失当则伤筋。《灵枢·五味论》言：“酸走筋，多食之令人癃”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄”。即言过于贪吃酸味的食物，能够损伤人体筋部使动作迟缓。《素问·生气通天论》云：“味过于辛，筋脉沮弛”。辛能散气，过用则伤筋，表现为筋脉弛缓软弱。《灵枢·九针论》言：“形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁”。屡受惊恐，可导致筋脉不畅，气血失荣，出现麻木不仁的症状。《素问·宣明五气》言：“久行伤筋”。肝为罢极之本，本于筋而主运动，过度劳累易伤筋。又如《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。

        临床表现特点    《素问·长刺节论》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹”。此说明了经筋功能失常是导致痹证的重要原因。韦英才认为，经筋病候多是指经筋循行所过之处的筋肉、关节等疾患，以疼痛和运动障碍为主，其考《灵枢·经筋》明确言痛者占 83.33%，其次是转筋症。沈志生也认为，《灵枢·经筋》记载的主要病候可以概括为“其病当所过者支痛及转筋”《内经》提出的经筋的发病部位多为所结之处即肌肉在骨骼上的附着点或神经容易被卡压的部位，主要症状为麻木、痉挛、疼痛、弛缓无力等神经肌肉症状。廉玉麟认为，临床上同属经筋病其证候表现迥异，性质也不尽相同，主要取决于经筋所受邪气的不同。《素问·痹论》所说的“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”，是说由于经筋感受寒热不同的邪气，出现的症状就有拘急和纵缓之异。其次，在致病因素相同的时候，由于受邪经筋及其部位的不同，也会出现不同的临床表现，故《素问·生气通天沦》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿”。周丽等总结筋病主要为筋痹、筋痿、挛急、瘛疭、痉病等证型。筋痹临床表现为筋脉拘急，关节疼痛而难以屈伸，相当于现代医学所指嗜酸性粒细胞性筋膜炎等病。筋痿是以肢体挛急，屈不能伸，渐至痿弱不用为主要表现的一类病证，即现代医学中重症肌无力、阳痿等病。挛急意指手足蜷曲不能伸直的症状。瘛疭又称抽搐、搐搦、抽风等，指筋脉拘急、弛缓交作的证候。痉病是由筋脉失养引起的项背强急、四肢抽搐、甚至角弓反张为主要特征的疾病。产后痉病、破伤风、脐风等均属于痉病范畴。

       经筋病证的治疗

       治疗部位的选择   杨上善《黄帝内经太素·经筋》曰：“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”。邪结于筋，筋伤络阻，经筋失养，则经筋局部疼痛、拘急、活动受限或弛缓痿废不用。治疗重在调理经筋局部，祛邪外出，使气血通畅，经筋得养，功能得复。临床证明，经筋病直接在病变部位治疗，收效快，效果好。《灵枢·经筋》总结为“以痛为腧”。此处以痛概言经筋病变的各种症状，且以病变部位作为施治腧穴，如“按之有痛应手，则邪客之处也，随痛应手深浅即而刺之”。

       经筋病强调经筋局部的治疗只是一个方面，如果仅按“以痛为腧”治疗经筋病，则未免过于拘泥了。王茵萍认为，疼痛按现代医学病因学分类，可分为原发性即原因不明的疼痛和继发性即症状性疼痛两大类，疼痛不能反映病因，痛处不一定便是病位，确定原发病位，是治疗经筋病的关键所在。疼痛作为患者的一种感觉，它能够提供疾病的某些信息，但远不是疾病的本质。因而建立在其上的痛处即腧穴的思维方法是不全面的。痛感处既不能反映病因、病位，也就不一定是最佳针刺部位。“经筋所通，主治所及”。董宝强等在治疗周围性面瘫全过程中，循经远端选穴，将经过面部的各经气血盛衰状态与各经筋在头面部的分布特点相结合，扩大了有效配穴范围，提高了治愈率。因胃经、大肠经多气多血，肝经多血少气，故可取足三里、合谷、太冲益其血，取多气少血之少阳经的外关、阳陵泉行其气，同时选取面颈部的经筋病灶点，从而完善了面瘫的针灸处方。所以十二经气血多少辨证方法的引入完善了病位选穴，使治疗更有的放矢，更能准确地把握选穴原则。王雨亦认为：“十二经筋的循行分布，几乎完全是十二经脉的伴随者，十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢，有许多经穴能主治经筋的病候”。例如，经穴阳陵泉是足少阳胆经的合穴，也是筋的会穴，主治胁肋痛、半身不遂、膝股内外臁不仁、鹤膝红肿不能屈伸等症。凡属筋的病候皆可配取该穴。除阳陵泉外，还可以配取经筋所过之处，尤其是肌肉丰盛处及关节处的经穴”。所以杨上善又说：“明堂依穴疗筋病者，此乃依脉引筋气也”。管遵惠则重视十二经筋之间的“四结”关系，即足三阳经筋结合于頄（面颧部）；足三阴经筋结合于阴器（生殖器）；手三阳经筋结合于角（侧头部）；手三阴经筋结合于贲（胸膈部）。针对某些病变部位较广，涉及经脉较多的经筋病证，善用“四结”关系的取穴方法进行治疗，取得了很好的疗效。

        治疗方法的选择    燔针劫刺是治疗经筋病的基本方法，此法是对筋寒证，以及病邪阻滞日久，经筋失于温养而设。丹波元简云：“盖燔针但宜施于筋寒转筋之病，其筋热缓纵者，则不宜也”。对筋寒重证，一些结节性的经筋病，如筋瘤，瘰疬等效佳。对一些常见的痛挛痹证，如关节炎、肩周炎、陈旧性损伤等多采用针加灸的方法，以祛风散寒，舒筋通络。对因热所致的经筋病，以及外伤所致的筋伤，则不宜以燔针，而当用毫针速刺疾出，以达透邪外出，祛瘀通络之目的。正如《灵枢·经筋》所说：“焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，勿用燔针”。

        在经筋病变部位采用一些特殊的刺法可以起到加强针刺作用的效果，如恢刺：直刺经筋病变四周，然后不断更换针刺方向，以舒筋通络。“筋急者，不刺筋而刺其傍，数举其针，或前或后，以恢其气，则筋痹可舒也”。关刺：直刺关节部位经筋所结之处，经筋在其循行途中，多结聚于关节附近，刺其所结之部，可调理经筋。《灵枢·官针》云：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也”。报刺：随疼痛部位而刺之，“报刺者，刺痛无常处也”。上下行者，直内无拔针，以左手随病所按之，乃出针复刺也；此法治游走性疼痛效佳。以上都是治经筋病常用之法。

       此外，采用膏熨、敷贴、牵引、食疗、导引按摩及饮服汤药等方法综合治疗，以疏经活血，调养筋气，使缓急之筋得以复原。对病变局部肿胀明显，刺而肿不退者，则“复而锐之”，即采用以锐利之针点刺患处的刺血疗法，以活血消肿，行气舒筋。

夕瑶

       关于以知为数 在《灵枢·经筋》中，每一段经筋病的结尾部分都有一段内容几乎完全相同的文字：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。胥荣东等认为，“知”字解释为针感，将“数“字解释为道理、法度、规律、标准；也就是将“以知为数”释为“以知为度”。意思就是以患者出现针感为针刺强度的标准。一旦针感出现了就应停止针刺治疗，而不应过强刺激。刘金洪认为，治疗筋痹时，“知”是使患者在病变部位感觉到的酸、麻胀、重感，也可以是术者指下感觉到的沉、紧、涩、滞感。针刺的深度当以“得气”为限，盖经筋之病，其位多在筋肉分理之间，气至则已达病处，不可再行深刺，以免中骨，并且以达到气血调和而关节活动功能恢复正常为针刺次数的限度。如《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅，病已止”。《类经》注曰：“筋上为故，病在筋上之故也。刺分肉间，刺其痛处筋肉分理之间也，刺筋者不可中骨。筋热则气至，故病已而止针”。