放血疗法治疗高血压急症

医者仁心

       高血压急症（hypertensive emergencies）是指高血压患者血压在短时间内（数小时或数天）显著的急骤升高，舒张压＞130 mm Hg 和（或）收缩压＞200 mmHg，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。 在高血压早期和晚期均可发生，其发生率占高血压患者的 5%～8%左右，需要持续监护和进行胃肠外药物治疗。 如何快速有效的将血压降至安全范围，以阻止或减少靶器官损害是高血压急症治疗的关键。为了探寻适用于基层的高血压急症的治疗方法，自开展中医进社区以来，笔者应用卡托普利注射液配合降压沟放血中西医结合治疗高血压急症，取得了较为满意的疗效，现报道如下：

       患者均为门诊收治的高血压急症患者，年龄 40～75 岁，平均（56 ±8.7 ）岁 ； 发病时间 0.5 h ~2 d ，平均 4.6 h ； 病程最短1 年，最长 32 年；高血压病Ⅰ期 3 例，Ⅱ期 16 例，Ⅲ期 49例 ；伴明显头痛、恶心呕吐或视物模糊53 例，合并急性左心衰竭14 例，急性心肌梗死 1 例。 对卡托普利或其他 ACEI 过敏、肾动脉狭窄、高血钾、妊娠、精神病患者、已发生脑梗死或脑出血者、身体特别虚弱及有出血倾向者均不在入选之列。全部病例均符合中国高血压防治指南（2005 年修订版）的高血压急症的诊断标准。

       治疗方法：常规治疗+卡托普利注射液配合降压沟放血治疗

       常规治疗  立即卧床休息（抬高患者的床头 30°角），嘱患者闭上双眼，全身自然放松，保持安静，避免刺激；保持呼吸道通畅，把头部偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息；必要时吸氧；与急救中心建立畅通的联系，做好各种急救准备。

       卡托普利注射液配合降压沟放血治疗立即给予卡托普利注射液25 mg 加入 5%葡萄糖注射液20 ml，10 min 缓慢静注完， 随后或用 50 mg 溶于 5%葡萄糖注射液 500 ml 中，静脉注射 1 h；治疗同时顺序揉捏一侧耳后降压沟数分钟，使局部酸胀、发热、皮肤微微发红后，即常规耳背皮肤消毒，然后左手固定耳廓，右手持消毒三角形手术刀片快速划破耳背降压沟可见之静脉，让血自然流出或用手指挤压以助出血，边挤边用酒精棉球拭之，待血色由暗红变清淡或无出血时为止，然后以消毒纱块局部按压包扎即可。

       疗效判定标准：显效：舒张压下降>2.67 kPa，或降到正常；有效: 舒张压下降 1.33～2.67 kPa；无效：未达到以上标准者。

       经治疗，68 例高血压急症患者治疗后显效 50 例（73%），有效 16例（23.5%），无效 2 例（2.94%），总有效率为 97.1%。治疗 5 min后收缩压和舒张压开始下降，头痛等不适症状开始缓解，治疗 15 min 后血压下降较明显，头痛、视物模糊、呼吸困难等症状明显减轻，1 h 血压降低约 25％，之后血压维持在安全范围。但心率无显著改变；无一例过敏反应、刺激性干咳、血压过低等不良反应。

       据资料统计，迄今为止，美国高血压患者约 5 千万例，中国高血压患者约 1 亿 6 千万例， 世界高血压患者约 10 亿例。随着社会人口的老龄化，高血压患者呈持续上升的严峻态势，高血压急症的发生率不可避免的随之骤增。因此，在设备简陋（微量泵缺乏）、技术力量薄弱的基层医疗单位要做好高血压急症的急救工作俨然是基层医生的一项重要的研究课题。临床上舌下含服或口服短效硝苯地平（心痛定）曾经是治疗高血压急症常用的方法，认为它价格低廉、用药简便、起效快、疗效确切。近几年来医护人员发现舌下含服或口服硝苯地平片降压速度、幅度及持续时间无法预测，可引起窃血现象、反射性心动过速和血压骤降等严重不良反应，可能加重脑、肾和心肌缺血，导致致命后果，高血压急症的患者现已禁止使用硝苯地平片。

        高血压急症的降压治疗现推荐以静脉用药为主。在降压药物的选择上，要求起效迅速，短时间内达到最大作用，且作用持续时间短，停药后作用消失较快，不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、 心输出量和脑血流量。临床上常常用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓注射液，在大多情况下首选硝普钠。然而，这几种注射液都必须严格控制滴速，且首选的硝普钠其血管作用强烈，血压波动大，如用药剂量大，时间长，易引起反射性心动过速，冠状动脉血流减少，易产生耐药及高血压反跳，该药的代谢产物氰化物和硫氰酸盐还可引起较严重的毒性作用如呼吸困难、肌痉挛、精神变态、癫痫发作、昏迷、甚至呼吸停止等。且必须新鲜避光配置，操作复杂。 以上药物均不太适合用于基层门诊。

       笔者查阅大量文献，发现偶有报道应用卡托普利注射液治疗高血压急症，但样本量小，还发现放血疗法具有即时降压效应，于是笔者产生了运用卡托普利注射液作为替代静脉药物配合降压沟放血中西医结合治疗高血压急症的设想。

       卡托普利注射液是血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制周围和组织的 ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，从而达到降压作用；在发挥扩管作用的同时改善血流动力学减轻瘀血症状，改善和延缓心室重塑。其在高血压、充血性心力衰竭中的治疗效益已被许多大型临床实验所证明，在治疗高血压急症方面本实验与薛文清等报道的结果基本一致。

       耳与脏腑经络有着密切的关系,各脏腑组织在耳廓均有相应的反应区（耳穴），刺激耳穴，对相应的脏腑有着一定的调治作用。耳后降压沟是降压的有效经验耳穴，刺激放血可醒神开窍、解毒泄热、通经活络、调理气血、消肿止痛，调整机体平衡。使亢者平，升者降，瘀者通。本实验 68 例高血压急症患者在揉捏耳背降压沟时即诉有舒适之感，降压沟放血后头痛、视物模糊等症状很快有所缓解。 2 例高血压急症患者经治疗后血压虽未能有效下降，但临床症状也有所减轻，因此运用中西医结合治疗高血压急症优于单用卡托普利注射液。有研究认为，不良的家庭环境，工作、学习、生活中的精神刺激因素都可以引起心理矛盾冲突、精神创伤及情绪紧张，这些心理应激因素是高血压急症的重要发病原因， 嘱患者静卧、闭眼，全身自然放松，并做好安慰、解释工作，消除患者的烦躁焦虑及紧张情绪，采取渐进性的松弛疗法对患者症状的缓解也是大有裨益的。

医者仁心

      放血疗法是医学发展早期临床使用较普遍的一种古老的治疗方法，在中医称之为刺络，尽管各种医学体系放血的具体方法不一样，但均是以针（针形器具）、刀或水蛭等刺破或划破人体特定的部位，放出一定量的血液，以达到治疗疾病的目的。 目前中医、中兽医及民间仍在使用这一方法治疗和预防疾病，并取得了良好的疗效。 刺络放血的常用部位通常是血流比较丰富的部位，特别是肘部、膝部以及头面部，都是静脉走行比较表浅的部位。据文献报道刺络放血的作用机制，是刺激了血管壁上丰富的植物神经，引起迷走神经兴奋，血液中的内啡呔、乙酰胆碱等含量升高，血管紧张素、儿茶酚胺的含量降低， 从而引起小血管的扩张而产生降压效应；更为重要的是，由于刺破静脉管壁，改变了局部微循环血流动力学，降低了血液黏稠度，增加了血管内血液的流动速度， 激活了血管内皮细胞， 产生和分泌 10 余种生物活性物质，这些物质既具有循环激素的作用，又发挥其局部激素的效应，以白分泌、旁分泌、胞内分泌或周身分泌的方式遍及全身，调节体液、血管床张力和血压，从而达到调整机体的作用。现代研究表明，血流还可以改变血管内皮细胞的剪切力（即血流对血管的摩擦力），剪切力升高时可使血管内黏附分子、细胞因子及生长因子增多，有利于微动脉生成，而毛细血管网络生成的调控，则与剪切力增加时的内皮源性一氧化氮合酶磷酸化有关，使得一氧化氮合成增多，从而既达到降压作用又有效的阻止心肌损害和心功能恶化。
      本实验 61 例高血压急症患者运用卡托普利注射液配合降压沟放血治疗，治疗 5 min 血压开始下降，治疗 15～30 min血压下降较明显，头痛、视物模糊、胸痛、呼吸困难等临床症状明显缓解，1 h 血压降低约 25％，之后血压维持在安全范围；5 例降压效果不理想，经用 50 mg 卡托普利注射液溶于 5%葡萄糖注射液 500 ml 中，静脉注射 1 h，血压达到了理想水平；2 例血压瞬间反弹而不得不改用其他降压药物。
降压沟放血疗法与卡托普利注射液二者合用，既增强了卡托普利的降压作用，又能迅速有效地改善临床症状，消除或减轻其不良反应， 还能明显改善高血压急症患者的心功能，总有效率为 97.1%,其疗效是单用西药难以比拟的。
      卡托普利注射液配合降压沟放血治疗降压速度快，降压作用平稳，能迅速改善临床症状，疗效确切，未见不良反应发生，符合高血压急症的治疗原则。且无须严格控制滴速，操作简单，安全有效，值得基层医疗单位推广应用。