经筋疗法治疗肩周炎

欢颜

       肩关节周围炎又称为“肩凝”、“冻结肩”、“漏肩风”、“五十肩”等，是中老年人的常见病、多发病。其临床表现为肩部疫重疼痛可向颈部和上肢放射，昼轻夜重，影响睡眠，及肩关节运动功能障碍，甚者肩关节强直、挛缩等。好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，有统计其临床发病率达20．6%，严重影响患者的工作生活。笔者以经筋理论为指导治疗肩关节周围炎疗效满意，现报告如下。

      患者均为疗养院康复科门诊或住院病人，符合以下诊断标准：参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中“肩关节周围炎”的诊断标准：①好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性。②肩周疼痛逐渐加重，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发。③肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛。④肩关节活动功能障碍，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象。⑤x线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

       纳入标准：①符合以上诊断标准：②未曾接受过任何中、西医治疗或近3个月以前曾接受过中、西医治疗但病情未能有效缓解而中断治疗者；③志愿接受随机分组并接受4周治疗及治疗4周后6个月随访，④签署知情同意书。

       排除标准：①近3个月以内曾接受过中、西医疗法的治疗，而影响疗效观察者；②患有肩关节结核，肿瘤或肩部急性创伤、骨折者；③伴有严重胃肠、心、肝、肾功能不全，有全身感染或传染性疾病、血糖控制不良的糖尿病者，而影响治疗的患者；④患者及家属不愿配合治疗或出现任何不良反应者。

      治疗方法：经筋治疗

        (1)毫针刺法①以肩周疼痛局部取穴为主辅以循经远端配穴。局部取阿是穴、肩前、肩髃、巨骨、臂臑、臑会、肩髎、天髎、肩贞、膈俞、天宗、秉风、曲垣、肩外俞、肩中俞，另外可根据疼痛部位循经远端取曲池、养老、条口、阳陵泉。②操作：根据患者病情选择患者合适的体位，常规消毒穴位皮肤，用华佗牌0．30mmX40mm毫针针刺。得气后根据患者病情施以“关刺”、“合谷刺”、“短刺”、“输刺”等手法。“关刺”刺法，多在关节附近的肌腱上直刺进针，针刺较深，不宜伤脉出血，以治筋痹。“合谷刺”刺法，在肌肉比较丰厚处先直刺进针，然后退至浅层又依次再向两旁斜刺，以治肌痹。“短刺’’刺法，既进针由浅入深时，边摇动针柄、边逐步深入，深刺至骨部，在骨膜处作上下捣动，如摩刮骨状，以治骨痹。“输刺”刺法，既直刺进针深入至骨，在病变处捻转提插，然后逐步退针，以治骨痹。四种刺法均为重刺激手法，用之以疏通经络气血、加强局部针感，针感均以患者耐受为度。留针30min，其间5min-l0min行针1次。每天1次，5天为1个疗程，疗程间休息2天，共治疗4个疗程。

        (2)推拿疗法①肩周疼痛局部取穴同毫针刺法。②操作：患者取坐位或侧卧位，先在患者肩部腧穴施以揉法、摩法、捏法、叩击法等放松肩部肌肉3min一5min，然后在患者肩部寻找压痛点、硬结、条索状物，在压痛点施以按揉手法，硬结、条索状物施以弹拨、按揉手法，反复施术数次约l0min一15min，使压痛点疼痛缓解，硬结条索状物变软、变细。再用摇法被动运动肩关节3min-5min，幅度由小到大，力量由轻到重，以患者耐受为度，切记粗暴用力。最后采用搓法、揉法、拿捏等手法放松肩部肌肉3min一5min。每天1次，5天为1个疗程，疗程问休息2天，共治疗4个疗程。

        (3)火针刺法①肩周疼痛局部取穴同毫针刺法。②操作：严格消毒穴位皮肤，用华佗牌0．45mmX 50mm毫针，先在酒精灯上将针身烧至通红发亮，然后迅速刺入穴位3-5分深，再迅速出针，针孔一般不做任何处理，待其流出少量黄水或血液用消毒干棉球擦拭。针刺局部预防感染。每次在肩周选用4—6个穴位，每周2次。共治疗4周。

       调护：所有患者在治疗和随访期间均接受相同的健康护理宣教，如避免风、寒、湿、热等外邪侵袭；结合康复功能锻炼；调饮食、疏情志、顾正气等。

       疗效评定标准：参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中“肩关节周围炎”的疗效评定标准，综合肩关节功能评价量表计分制定：①痊愈：肩部疼痛消失，肩关节功能恢复正常范围；②显效：肩部疼痛显著减轻，活动功能接近正常；③好转：肩部疼痛减轻，活动功能有改善：④无效：治疗后症状无改善。

       治疗4周后结果显示，60例患者中，痊愈43例，显效13例，好转4例，无效0例，总有效率为100%。

       治疗4周后6个月随访结果显示，60例患者中，痊愈56例，显效4例，好转0例，无效0例，总有效率为100%。所有患者在4周的治疗过程中均未出现不良反应。

       肩关节周围炎是肩关节急慢性的无菌性炎症而继发肩关节运动肌腱广泛性粘连，造成肩关节活动功能障碍的一种退行性病变。其主要病理特征为肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症形成关节内外粘连阻碍肩关节活动。临床表现为早期以疼痛为主，肩关节周围常有多个压痛点，疼痛逐渐加重，多数影响睡眠，肩部活动时疼痛剧烈。压痛主要是在肌腱与骨组织的附着点及滑囊、肌腱等处，如喙突、肩下峰、结节间沟、三角肌止点、冈下肌群及其联合腱等处。于冈下窝、肩胛骨外缘、冈上窝外可触及硬性结节及条索状物，并有明显压痛。肩关节活动范围逐渐减小，因无菌性炎性渗出致肩关节周围组织粘连并逐渐发僵，当肩关节僵化比较严重时，洗脸、梳头、洗澡、穿衣等日常生活活动将会产生困难，疼痛加剧则肩关节活动范围更小，形成恶性循环。病情进一步发展，患者可因神经营养障碍及关节功能废用出现肌肉萎缩和关节挛缩，此时疼痛逐渐消失，功能障碍仍然存在。肱二头肌长头肌腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，肱二头肌短头肌腱起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，此两处均为炎症好发部位，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩关节外展、后伸，恢复较慢。肩周炎发病缓慢，整个病程较长，常需数月至数年，但有及少数病例不经治疗则能自愈。

欢颜

      中医认为本病属“痹证”、“筋痹”范畴，发病因素不外乎内外两端，内因多由年老体弱、肝。肾精气不足致筋骨经脉失养：外因多是感受外邪(风、寒、湿、热等)，邪客经脉、留于关节致经脉气血闭阻；或劳伤耗气，筋肉失养；或扭挫损伤，气血瘀滞。正虚卫外不固，外邪乘虚而入，导致本病发生。正如《素问·痹论》所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。根据感受邪气的相对轻重，证有风、寒、湿、热之偏重。《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛……名日筋痹，病在肌肤，肌肤尽痛，名日肌痹。”本病与肝肾亏虚、筋骨失养，风寒湿等外邪侵袭，痰瘀凝滞有关，《类证治裁·痹症》：“诸痹……良由营卫先虚，奏理不密，风寒湿邪乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”证属本虚标实，虚则“不荣则痛”；实则“不通则痛”。其治疗针对病因不外补虚泻实，基本原则是祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络，正气亏损者加以益气养血、补养肝肾以扶正祛邪，标本兼顾。
      经筋与经脉是构成经络系统的两个重要组成部分，经筋学说对经络系统的形成有着重要的影响。古代针灸治病源于经筋治痛，循经筋痛点是早期腧穴的源头。中国中医科学院薛立功教授对经筋理论进行了深入的研究、发掘、整理。对人体的肌肉、韧带及其附属组织沿十二条运动力线对其生理、病理所进行了规律总结。重新考察还原了经筋、结筋病灶点、腧穴、经脉的形成发展过程，提出了广义的经络学说体系，为针灸界提出了新问题，开辟了新领域。创新了痹痛理论。认为经筋是人体筋肉系统的高度概括包含筋肉及其辅助组织如韧带、腱鞘、筋膜、滑囊、脂肪垫、纤维管、籽骨等。这些附着组织多附着于关节附近保护、协调关节运动。《说文解字》日：“筋者，肉之力也。”《灵枢·经脉》日：“骨为干，筋为刚。”《素问·痿论》：“宗筋主束骨而利机关也。”当有急、慢性损伤，发生不协调运动时，筋就首先受伤。经筋组织则是关节痹痛的首发部位，其损伤则是关节及关节周围痹痛的常见原因。当急慢性损伤反复持久则发生组织粘连，形成结节或条索状物，这就是“横络”，被经筋理论称之为结筋病灶点，即是循经筋痛点，也是经筋治疗的施术部位。《内经·周痹》指出：“………迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂，分裂则痛，痛则神归之”。《灵枢·刺节真邪》：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。



       笔者以薛氏经筋理论为指导，运用毫针、推拿拨筋、火针等手段综合治疗肩关节周围炎效果较好。毫针刺法取穴以肩周疼痛局部取穴为主，针刺得气后施以“关刺”“合谷刺”、“短刺”、“输刺”等手法。《灵枢·官针》：“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹……”；“合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹……”；“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，……”：“短刺者，刺骨痹稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”有研究表明：肩关节周围组织的持续机化是肩周炎的重要病理表现之一，肩关节周围组织的DNA是参与胶原瘢痕形成的主要物质。白细胞介素～l是一种多功能细胞因子，在慢性炎性过程中自细胞介素一l、5一HT都是重要的致痛因子。通过针刺的治疗作用调整促炎因子和抗18炎因子的释放，在一定程度上抑制无菌性炎性反应过程，解除或减轻炎性区域血管痉挛，改善肩周炎局部组织的血液供应状态。针刺纠正血流动力学紊乱，改善血流速度；激发神经一体液的调节作用，减轻局部水肿及炎性渗出。另外局部所取阿是穴、肩前、肩髃、巨骨、臂臑、臑会、肩髎、天髎、肩贞、臑俞、天宗、秉风、曲垣、肩外俞、肩中俞等均是肩周炎在该经或该部位的病变反应点，即“循经筋痛点”。针刺得气后施以“关刺”、“合谷刺”、“短刺”、“输刺”等手法，既能发挥常规穴位的疏通经络、扶正祛邪的作用，还能直接有效地松解肩关节局部的粘连。推拿疗法在患者肩部寻找压痛点、硬结、条索状物，在压痛点施以按揉手法，硬结、条索状物施以弹拨、按揉手法，反复施术使压痛点疼痛缓解，硬结条索状物变软、变细。再用摇法被动运动肩关节。推拿能促进变性、挛缩的组织修复，并在外力的作用下使挛缩的组织得到伸展使粘连逐渐解除，关节功能恢复，尤其是将推拿与肩关节被动运动的联合应用，解决了患者因疼痛不敢运动肩关节，因不运动肩关节而至粘连、疼痛加重的矛盾心理。所用手法以弹拨、按揉、摇动为主是推拿与关节松动术的结合，并针对“结筋病灶点”施术。通过松动可抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈并保持和增加肩关节的伸展性，从而改善肩关节活动范围。火针疗法，通过烧红的针体直接将火热由腧穴导入人体，激发经气，鼓舞气血运行，温通经络，温壮脏腑阳气。肩关节周围炎属于经筋病，火针治疗效果较好。《灵枢·官针》：“烨刺者，刺燔针则取痹也。”《灵枢·经筋》：治筋痹，多用“燔针劫刺，以知为数，以痛为俞”。现代临床研究报道，火针直接刺激病变部位或反应点，能迅速消除或改善局部组织水肿、充血、渗出、粘连、钙化、缺血、挛缩等病理变化，从而加快血液循环，旺盛代谢，是损伤组织和神经重新恢复。火针携高温直达病所，针体周围微小范围内病变瘢痕组织被烧灼炭化，粘连板滞的组织得到疏通松解，局部血液循环状态随之改善。通过多次治疗及每次治疗后一段时间的休整，机体对灼伤组织充分吸收、新陈代谢，条索状筋结物逐渐缩小直至消失。火针能够对人体大脑皮层、植物神经系统、内分泌系统、免疫系统及各个脏器组织产生一定的调整作用，并通过增强机体的细胞与体液免疫功能促进代谢与细胞修复。

       近年来随着经筋理论的发掘、整理及研究，经筋理论在临床应用较为广泛，治疗以“调筋”为主，《素问·调经论》：“病在筋，调之筋。”《灵枢·卫气失常》说：“筋部无阴无阳，无左无右，侯病所在。”笔者以经筋理论为指导，运用毫针、推拿拨筋、火针等调筋手段治疗肩关节周围炎疗效确切，是一个有效、安全、廉便的治疗肩关节周围炎的方案。值得临床推广。