小儿推拿之止泻四法

海洋之露

      在小儿推拿中,腹、脐、龟尾、七节骨四穴,临床上常配合应用以治疗腹泻,其程式和套路被人们习惯称为“龟尾七节,摩腹揉脐”,即传统小儿推拿止泻四法。如在最早的小儿推拿专著《四明陈氏按摩经》(简称《按摩经》)就将掐龟尾与揉脐并用,指出:“掐龟尾与揉脐,治儿水泻,,”《幼科推拿秘书》在此基础上增加了七节骨的记载:“揉脐及龟尾并擦七节骨:此治泻痢之良法也,,。”俞大方主编之第五版全国统编教材《推拿学》明确提出“龟尾七节,摩腹揉脐”,用以治疗小儿腹泻。纵观现代小儿推拿著作,如金义成、张素芳、廖品东等所编的《小儿推拿》都将四法合用以治疗腹泻。

        我们检索了1993年1月~2003年12月期间的生物医学数据库和CNKI全文数据库,共检索到临床报道推拿治疗小儿腹泻文章91篇,其中合用四大手法或单用其中某种手法的就达80篇之多,且报道的有效率一般都在80%以上。可见虽然小儿推拿止泻穴位众多,但古今医家却都推崇龟尾、七节、腹、脐四穴,而且收效不错。因此,研究其配伍特点及规律对于继承和发扬小儿推拿有一定意义。现讨论如下。

      四穴的定位、沿革及功效

        龟尾穴位于尾骨端下凹陷,其记载最早见于《素问 骨空论》,名曰“橛骨”。在历代医书中又被称为“尾闾”穴、“穷骨”穴、“尾翠骨”穴、“长强”穴等。“龟尾”之名始见于《肘后备急方》中关于捏脊疗法的记载:“使病人伏卧,,捏取其脊骨皮,深取痛引之,从龟尾至顶乃至,未愈更为之,,。”揉之可以通调督脉经气,调理肠胃的功能,穴性平和,能止泻也能通便。

        七节骨是指命门至龟尾成一直线,临床上习惯定位在第四腰椎到尾椎骨端。《小儿推拿广意》最早指出:“便秘者,烧酒在肾俞推上龟尾。……若泄泻亦要逆推,使气升而泄可止。”《幼科推拿秘书》记载了七节骨之名,其部位”与心窝相对”、”从头骨数第七节”,明确提出其在小儿腹泻中的治疗作用:”水泻,从龟尾向上擦如数,立刻即止;若痢疾,必先从七节骨往下擦之龟尾,以去肠中热毒,次日方自下向上也。”七节骨上推可温阳止泻,下推能泻热通便。

         腹即腹部,早在隋以前就应用于”腹痛、大便难、风湿痹、风邪”等(《诸病源候论》)。《千金翼方》更是指出:“食毕摩腹能除百病,,。”《厘正按摩要术》明确提出了其对于脾胃病症的作用:“治伤乳食”。摩腹可健脾和胃,理气消食,对于小儿腹泻、呕吐、恶心、便秘、腹胀、厌食等消化功能紊乱效果较好。

         脐在脐正中,也指脐周腹部,又名“神阙”、“脐中”、“气舍”、“脐孔”、“气合”、“维会”等。一名“神阙”,“有如元神出入缺口”(《针灸穴名释义》),揉之能温阳散寒、健脾和胃、通畅矢气、消化水谷。《幼科推拿秘书》明确指出:“神阙揉此止泻痢”。

       四穴的配伍特点

       四穴的阴阳部位属性腹、脐两穴在腹部,属阴;龟尾、七节骨两穴在背部,属阳。前后四穴相配,两阴两阳,从选穴上就遵循阴阳平衡的原则。

       四穴与经络   任脉行于腹,为阴脉之海;督脉行于背,为阳脉之海。腹、脐位于任脉的循行线上,而龟尾、七节骨位于督脉的循行线上。其中脐为任脉之神阙穴,是任脉之要穴;龟尾穴即督脉之长强穴,位于督脉之首。四穴相配,两阴两阳,可使任督二脉经气相通,阴阳相济,从而调节十二经脉之气血,达到协调阴阳平衡的作用。

       四穴与脏腑    四穴从分布上看都位于中下二焦,与同居于中下二焦的脾胃、大小肠、肾最为密切。而大便的形成又有赖于胃之受纳、脾之运化、小肠之泌别清浊和大肠传导化物以及肾职司二阴的作用,所有这些脏腑的功能都直接关系着大便的形成与排出。因此,选此四穴近治作用尤为明显,可通过调节脏腑之气以达到治疗腹泻的目的。

       四穴的解剖部位   (1)龟尾为肛门局部取穴,揉龟尾可直接调节肛门括约肌的收缩功能,通过括约肌的收缩,括约肛门,调控大便的排出。(2)七节骨位于第四腰椎到尾椎骨端,内为马尾神经分布区,其终丝分布于前后二阴,在此部位操作可调节直肠及肛门括约肌的功能,影响排便,对二便的脊髓调节中枢有一定的影响。(3)腹泻时饮食物不能彻底消化,产生有毒物质,刺激胃肠蠕动增快。而腹部乃脾胃、大小肠居处,尤其结肠,从升结肠沿腹后壁右侧上行到横结肠,再移行于降结肠沿腹后壁左侧下降,成顺时针方向循行。逆时针摩腹逆着大肠的蠕动方向,可直接延缓胃肠蠕动,使其内容物的排出时间延长,增加水分的吸收,从而改变大便的性状。(4)脐的结构先天特殊,在生长发育过程中为腹壁最后闭合处,其皮肤表皮的角质薄,皮下无脂肪组织,屏障功能弱,容易感受外界刺激,改善肠道微循环,促进肠道消化吸收功能的恢复,协同抑制肠管运动,从而使腹泻症状缓解。

       四穴与小儿的生理病理特点   小儿脏腑娇嫩,形气未充,生长发育迅速,对外界刺激容易接收,对水谷精气的需求尤为迫切。其生理特点决定了小儿泄泻多因饮食所伤,复感时邪;或先天脾胃不足,后天失治误治所致。《景岳全书》云:“泄泻之本,无不由于脾胃。”盖脾主运化,胃为水谷之海,脾胃和,则腐化水谷而为气血以行营卫。若饮食失节,寒温不调,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降而为泄泻。小儿不耐药饵,服药困难,推拿最宜。而止泻四穴中摩腹可以健脾和胃,理气消食;揉脐能温阳补虚,健脾止泻;上推七节骨能温阳止泻;揉龟尾可调督脉,理大肠。四穴合用,攻补兼施,温运并行,升降相宜,均从激发患儿自身正气、振奋脾胃之气机、使脾胃健运、升降有序、腐熟运化水谷功能考虑,脾胃健运,则泄泻自止,也顺应了小儿脏器清灵,随拨而应的特点。

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       四穴的操作方向及补泻

       腹泻有虚实之分,虚者多正气亏,实者多邪气盛,虚者补之,实者泻之。传统止泻四法虽然只有四个穴位,但其操作却丰富多彩,如龟尾可揉可点可按,脐可摩可揉可振可搓可捏挤,而摩腹与推七节骨更有顺逆与上下之分。因此,同样是腹泻,如为虚证,此四穴的操作应力度轻柔、时间长、频率缓,逆时针摩腹与上推七节骨;反之若为实证,宜力度重、时间短、频率快,顺时针摩腹与下推七节骨。

      综上所述,四穴合用,从不同的角度和层次去调节脏腑的功能。从西医学的观点来看,龟尾通过局部作用刺激肛门括约肌的收缩,七节骨通过调节脊髓中枢来调整肛门括约肌的功能,摩腹和揉脐通过局部机械刺激作用直接作用于胃肠。其中摩腹逆着胃肠的蠕动方向,减缓胃肠的蠕动;揉脐取脐的先天特殊结构,促进肠道的消化吸收。从中医整体观看,四穴合用,照顾到机体经络、脏腑等的阴阳平衡,促进机体的阴阳协调,达到阴平阳秘的状态,则机体疾病自去。故此,临床遇到腹泻患儿时,可首选“龟尾七节,摩腹揉脐”。