本帖最后由 子午养生 于 2015-9-22 16:12 编辑
焦虑障碍是人群中最常见的精神障碍之一，国内流行病学调查显示，北京、上海的年患病率为 2.7%，终生患病率为 4.8%。广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）属于焦虑障碍的临床亚型之一，其特征是广泛和持续的紧张、担心、坐立不安，以及相伴随的肌肉紧张、出汗、胸闷、心悸、胃肠不适等多系统自主神经症状，给患者带来很大的精神和躯体痛苦。轻中度 GAD 患者常常由于较多的躯体症状而反复就医， 不但影响患者生活质量，甚至导致社会功能下降。选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）类抗抑郁剂是目前疗效明确的一种抗焦虑药物，但由于部分患者不能耐受药物不良反应，因此在临床应用中受到限制。近年来，笔者采用电针结合耳穴放血疗法治疗轻中度 GAD，取得了较为满意的疗效，现报道如下。 患者均为医院针灸科门诊患者，符合以下纳入标准：全部患者均符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-3-R）》中广泛性焦虑障碍的诊断标准；年龄 18~75 岁；育龄女性已采取有效避孕措施，哺乳期女性可以接受终止哺乳；HAMA 评分 14~<29 分，患者本人签署知情同意书。 排除标准：既往服用盐酸帕罗西汀无效；入选前 4 周服用过单胺氧化酶抑制剂；药物及精神活性物质成瘾；伴有严重心、肝、肾等疾病；有精神发育迟滞或其他原因导致严重智力损害及语言障碍；可能在试验期间怀孕的女性；不能按医嘱服药或惧怕针刺者。 脱落标准：失访者、自动终止治疗、不能遵守试验方案、药物或电针治疗不耐受者等。 方法：入组前服用任何抗抑郁焦虑药物者需停药1周方可开始进行治疗。 电针组：（1）体针取穴：百会、四神聪；心肾不交者加内关、通里、照海；肝郁脾虚者加足三里、三阴交、太冲；血瘀络阻者加期门、血海。操作：患者取仰卧位，针刺部位用 75%乙醇消毒，取0.25 mm×40 mm 无菌针灸针迅速刺入腧穴，头部及腕部腧穴进针5~10mm，胁部及下肢腧穴进针 15~25 mm，得气后，行提插捻转，直至产生酸麻胀痛感。选取百会、四神聪，连接长城牌 KWD-808全能脉冲电疗仪，选用疏密波，频率2~15 Hz，逐渐加大电量至患者感觉到震动，强度以患者能耐受为度。余配穴采用平补平泻法。留针 30 min。每天 1 次，每 5 次之间休息 2 d，连续治疗 6 周。（2）割治取穴：交感、神门、肝、胆、脾、胃、脑、心、内分泌。操作：一侧耳郭常规用 75%乙醇消毒，取 11 号消毒手术刀，以刀尖轻轻割开耳穴，微出血即可。以消毒干棉球蘸取自制药粉，敷于施术处。 所有患者只允许继续服用原治疗躯体疾病的药物，并尽量保持原剂量。不得服用任何其他具有抗抑郁焦虑、抗精神病作用的中西药物，同时禁止任何形式的心理治疗和其他物理治疗。 观察指标：所有患者均观察6周，分别在治疗前，治疗第 2、4、6 周进行 HAMA 评定。在治疗第 1、2、6 周进行抗抑郁剂不良反应量表（SERS）评定及治疗依从性评估。治疗依从性问卷为自制，内容如下：（1）您是否有忘记治疗（服药或针刺）的经历？（2）当您自觉症状改善时，是否减少治疗（减药或减少针刺次数）？（3）当您自觉症状改善时，是否曾停止治疗（停药或停止针刺）？（4）当您自觉症状更坏时，是否曾停止治疗？回答是计1 分，回答否计 0 分。 疗效评价标准：按照国内通用的 4 级标准进行临床疗效判定。痊愈：HAMA 减分率大于 75%；显著进步：减分率为 50%~75%；进步：减分率为 25%~＜50%；无效：减分率小于 25%。脱落病例均记为无效。HAMA 减分率＝（治疗前评分－治疗后各时间点评分）/治疗前评分×100％。 经治疗，33例患者中，痊愈5例，显著进步14例，进步9例，无效5例，总有效率为84.85%。 GAD 具有复发率高、迁延难愈的特点，许多患者需要较长期的治疗，而西药治疗虽有服药方便、疗效肯定的优点，但其对认知功能、焦虑/躯体化症状的改善不明显，且对消化、中枢神经、自主神经系统的不良反应也较多，导致患者的治疗依从性差，从而影响到最终的临床疗效。因此，近年来一些学者开始关注中医药在治疗GAD中的作用，相关研究也逐年增多，针灸、中药等治疗在临床中均取得一定的疗效且不良反应较少。本研究发现，电针结合耳穴放血治疗GAD的临床疗效与西药治疗相当，不良反应明显少于西药治疗，治疗依从性优于西药治疗。 GAD 患者常伴有自主神经功能紊乱，其主要临床表现为过度焦虑、忧郁，伴失眠、易激惹、坐立不安、紧张、出汗、心悸、气短、胸部不适、恶心、头晕等。针灸作为一种物理治疗方法，通过对脏腑经络气血的整体调整来达到消除精神、躯体症状，使其恢复正常。本研究选择与脑有广泛联系的督脉穴———百会和位于头部的四神聪为电针的主穴治疗焦虑障碍，体现了焦虑症作为精神类疾病重在调节脑部功能的主要治疗思路。此外，有研究证实，百会穴对神经、内分泌和免疫系统均具有良性调节作用，这进一步为选择百会穴治疗焦虑障碍提供了理论依据。在选择上述穴位的基础上配合脏腑辨证，选择内关、通里、照海、足三里、三阴交、太冲、期门、血海等穴位，达到宁心安神、疏肝健脾、理气活血的功用，从而有效缓解躯体症状。此外，《灵枢·邪气脏腑病形》 曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛，共别气走于耳而为听。”可见，十二经脉皆通于耳，故本研究配合耳穴交感、神门、肝、胆、脾、胃、脑、心、内分泌点刺放血，以增强疏肝解郁、宁心安神、通调经络的作用。电针结合耳穴放血不仅能够有效消除精神、躯体症状，而且具有不良反应少的优势。本研究结果显示，治疗组治疗第 1、2、6 周末 SERS 评分均较西药组低，且趋势平坦。而西药组治疗第 1 周末 SERS 评分最高，随着治疗的持续而逐渐降低。这与临床所见药物不良反应多发生于服药后 1 周左右相吻合。患者常因治疗初期的多种不适或对药物毒性以及成瘾性的恐惧而放弃治疗，造成更高的脱落率。此外，针灸对焦虑症状还具有即刻效应，患者经施术后紧张、烦躁、心悸等症状随即出现不同程度的缓解。 国内外许多研究表明，患者治疗依从性的好坏直接关系到治疗成功与否。治疗依从性是指患者对治疗及治疗行为的遵从程度，是治疗能否成功的关键。本研究结果表明，治疗组患者治疗依从性优于西药组，这可能与治疗组的不良反应少有关，也可能与治疗组的就诊模式相关。治疗组进行针刺治疗时每周有 5 d 时间可以见到医生，加强了医患之间的沟通，建立了“医患治疗联盟”，坚定了患者的治疗信心，从而提高了患者治疗依从性。因此，电针结合耳穴放血降低了治疗依从性问题对抗焦虑疗效的负面影响。
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发表于 2015-9-22 16:11:30
