慢性萎缩性胃炎的中西医治疗经验

知足常乐

       慢性萎缩性胃炎 ( chronic atrophic gastritis，CAG) 是以胃黏膜固有腺体萎缩为主要临床特征的一种常见的消化系统疾病，胃镜检查可见胃黏膜颜色呈灰白色、以白相为主、黏膜变薄、血管透见等，有如草木之萎，实乃正气虚馁的镜下表现。在当今社会 CAG 发病率呈上升趋势，其发展模式为慢性胃炎→胃黏膜萎缩 →肠上皮化生 → 异型增生 → 胃癌，研究表明胃黏膜活检 CAG 检出率与胃癌死亡率呈正相关。1978 年，WHO 将 CAG 列为胃癌的癌前状态，表明 CAG 已成为极受医学界重视的一个疑难杂证。在全世界，胃癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第2位，严重威胁着人类的健康，对萎缩性胃炎实施早期干预治疗，阻止其发生癌变或使其逆转为正常，对降低胃癌发病率有重要意义。迄今为止，现代医学对该病尚无有效的治疗方法。中医认为 CAG 属于中医“嘈杂”、“胃胀”、“胃脘痛”、“痞满”、“胃痞”、“呃逆”等范畴，中医药治疗CAG 有悠久的历史，积累了丰富经验。临床实践证实中医药治疗 CAG 不仅能显著改善症状，而且可以逆转或阻断肠上皮化生和异型增生，因此积极运用中医药治疗 CAG 有较为重要的临床意义。本文就中医药治疗 CAG 的临床研究进展作一综述。

       辨证分型

       现行中医药高等学校所用的新世纪《中医内科学》( 第 2 版) 将 CAG 归为“痞满”的范畴，并提出 6种辨证分型: 属“实痞”的有“湿热阻胃”、“饮食内停”、“痰湿中阻”、“肝胃不和”; 属“虚痞”的有“脾胃虚弱”、“胃阴不足”。这与文献及教材辨证分型相类似。由于不同的地域环境以及气候、患者体质差异的不同及临床收集的病历数、分型依据不同，中医学对CAG的分型种类繁多。大多数医者认为CAG 乃因脾胃虚弱所致。有关研究认为脾主升清，运化水谷，以升为健; 胃主受纳，腐熟水谷，主通降，以降为和，两者一升一降，相辅相成，治疗坚持“气以通为顺，胃以喜为补”的原则，胃病不论寒热虚实，“滞”为其典型病理特点，寒则凝滞不通，热而壅而不降，实而壅滞不通，所以“通”是胃病治疗的关键。曹雪枫认为热毒血瘀为主症，清热解毒药具有调整机体防御机制。有学者认为胃为戊土，属腑，以通降为顺，然其受纳、腐熟，全靠肝的疏泄条达。从病理上看，肝木过盛可乘脾伤胃，即“肝木乘土”，而肝木过弱也不能疏通脾胃，使受纳、腐熟受阻，因此陈老的治则为疏肝运脾。有学者则认为CAG 病机的关键是虚、滞、热、瘀，董老强调虚是本质，滞是核心，以通为补，治在通降。王丽娟等按慢性萎缩性胃炎分型进行治疗: 肝胃不和型治以舒肝理气、和胃止痛; 脾胃虚寒型治以温中散寒、健脾和胃止痛; 胃阴不足型治以滋养胃阴。李明报道运用中医辨证结合辨病治疗 CAG 患者，取得较好的疗效，其中肝郁脾虚型，治以疏肝健脾、和胃理气; 脾胃虚寒型，治以温中健脾和胃; 胃阴不足型，治以养阴清热; 脾虚湿热型，治以清热祛湿、健脾和中。钟利国辨证治疗 CAG，脾胃虚寒型治以温中健脾益胃; 肝气犯胃型治以疏肝理气; 胃阴不足型治以养胃生津; 湿热中阻型治以清热利湿、健脾和胃; 气滞血瘀型治以理气活血化瘀。顾庆华将本病分为湿热阻中、胃失和降型，脾气虚弱、中焦气滞型，胃阴不足、濡降失司型，肝气郁滞、横逆犯胃型，各证型经治后幽门螺杆菌转阴率均超过 70%。乔樵认为肝胃气滞型，初多为实证，多以肝气犯胃为主。症见胃脘胀痛或痛窜两胁、嗳气频繁、嘈杂吞酸、胃纳减少，或有烦躁易怒，每因情绪波动而加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦。李春婷等认为萎缩性胃炎从血论治，胃络血瘀型: 若胃气壅滞或肝胃气滞，气滞日久，影响血行，可致血瘀内停，症见胃脘胀闷痛、痛势较剧、痛有定出、拒按或见吐血、便黑、甚至纳谷锐减、舌质紫暗或有瘀斑脉涩等。贾建华等认为脾胃虚寒型多见: 本病若病久不愈、胃阴过耗、阴津枯竭、阴损及阳，由热专寒而为脾胃虚寒，症见胃脘隐痛、喜按喜嗳、食后胀闷、便溏乏力、四肢酸软、舌质淡胖、苔薄白、脉细弱。蔡春江认为浊毒为患型: 患病日久，积湿成浊，积滞化热，蕴热入血而为毒; 毒热伤阴耗血，气机不利，肝失疏泄，脾胃升降失司，水温痰饮食积不化。故临床辨证施治中，要执简驭繁、临证兼顾、疏而不漏，可谓匠心独具。

       临床自拟方治法

       益胃养阴法诸多医家认为久病伤阴，胃乃后天之本、喜润恶燥，临床中患有慢性萎缩性胃炎的患者长期久病，易耗损胃阴，从而表现出胃燥便干、口渴欲饮、口臭口苦，故治疗多以养阴活胃。桂平自拟养阴活血方，用生地、白芍、麦冬、北沙参、甘草等养阴益胃，用当归、何首乌、丹参、鸡血藤、虎杖、三七等养血活血、化痰通络、祛瘀生新，临床疗效颇丰。余天智采用益气养阴活血法，药用太子参、黄芪、白术、山药、白芍、乌梅、沙参、茯苓、归尾、薏苡仁、莪术、三七粉，总有效率为 84． 38%; 对照组服用维酶素，显效 5 例，有效 12 例，无效 13 例，总有效率为56．67% 。戴明等报道使用养阴活胃合剂，药用芦根、茯苓、阿魏等，总有效率为 96． 7%; 对照组服用胃复安，治疗后总有效率为 86． 7%，中药组临床疗效明显优于西药对照组。

       活血温中法    慢性萎缩性胃炎患者多有久病多瘀的表现，胃镜下观察，很多患者表现为镜下血瘀，其中一部分患者则兼带恶寒，其寒则血凝，离经之血便发为瘀血，治则以活血化瘀、温中健胃，临床医家邓文方中使用三棱、莪术、丹参、赤芍等活血祛瘀、行气止痛; 以桂枝、良姜等温中暖脾、通阳化气; 以白术等益气通络、健脾利水; 用生大黄等攻积导滞; 以法夏、川朴等化湿散结消痞; 用鸡内金则健胃消食，具有保护胃黏膜功用。而现代药理研究亦表明，丹参有抑菌、抗炎解热、调节免疫机能和促进组织修复及再生作用; 赤芍有镇痛、抑菌作用; 鸡内金能使胃液分泌量及胃酸增多，胃运动机能增强，加速排空作用; 良姜能提高胃酸排出量; 大黄有促进排便、利胆、扩张血管及抗菌作用。

       健脾活血法   藏象学说谓之脾胃乃相使相生之脏，同为人身之后天之本，脾健则胃运，临床医家对于治疗胃病，多兼顾脾脏之能。孟胜喜基本方: 白术、茯苓、三棱、莪术等。使用时可随症加减，使脾胃健运、升降协调、气血畅通、祛瘀生新。黄开英应用健脾活血化瘀法治疗，药用黄芪、党参、白术、麦门冬、沙参、砂仁、扁豆、赤芍药等，并与维酶素片、猴头菌片组进行对照观察，临床疗效: 治疗组总有效率为 89．1%，对照组为 61．35%; 胃镜病理学检查: 治疗组治疗胃腺体萎缩总有效率为 91．3%，肠上皮化生为 89．3%，异型增生为 93．5%; 对照组治疗胃腺体萎缩总有效率为 90．3%，肠上皮化生为 87．1%，异型增生为 90．3%，两组比较差异有统计学意义。袁玉红自拟胃乐散丸剂，药用党参、黄芪、白芍、半夏等共碾细末，制成丸剂，治疗 128 例中，显效 76 例，有效 46 例，无效 6 例，总有效率为 95.3%。郑春荣自拟补胃活血汤，结果治疗组总有效率为94． 67%，对照组总有效率为63．33% ，两者相比差异有统计学意义( P ＜0．01) 。李昊自拟养胃活血饮，治疗 30 例，总有效率为93．3% 。现代药理研究表明，健脾活血中药可提高机体免疫功能，降低血液黏稠度，改善局部微循环，有利于胃黏膜修复和再生以及腺体萎缩、肠化生、异型增生的逆转。

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      清热化湿法   临床上慢性萎缩性胃炎的患者大多数以体型肥胖者多见，久食肥甘厚味、嗜好甜食、饮食不节导致滋腻伤胃，最终形成湿热体质。顾庆华将 96 例经胃镜及病理确诊的 CAG 湿热中阻证患者随机分配，治疗组 60 例予自拟方清热化湿中药口服( 细川连、炒竹茹、法半夏、炒枳壳、莪术等) ，随症加减，对照组 36 例予三九胃泰胶囊口服，均治疗90 d。结果治疗组总有效率、临床症状改善、幽门螺杆菌根治率、胃黏膜组织学改善均优于对照组。赵益芬用清化湿热、柔肝养阴法治疗 CAG22 例，用藿香、荷梗、杏仁、薏苡仁、山药等为主，随症加减。对照组有胆汁反流者服用胃复安;有消化不良症状者服用雷尼替丁，结果治疗组治愈率为 50%，总有效率为 86．36%。对照组治愈率为34．87% ，总有效率为 56．62% 。吴心芳等用燥湿清热健脾法治疗，以黄连平胃散为基本方随症加味，结果治疗组效果优于对照组。吴湘以健脾温胃为核心，自拟健胃汤加减治疗 CAG，设对照组 25 例服三九胃泰冲剂，结果显示: 治疗组临床疗效总有效率为 94%，对照组为 84%; 治疗组胃镜检查总有效率为 80%，对照组为 48%。沈永顺报道，治疗组68 例采用中药自拟加味麦冬饮，随症加减。对照组68 例给予养胃冲剂及维酶素口服。治疗组总有效率为 91．18%，对照组为 70．59%。余瑞英运用玉竹黄精饮( 自拟方) 加味治疗 CAG 48 例，并设对照组 42 例予三九胃泰冲剂及叶酸片。结果治疗组临床痊愈 14 例，显效 15 例，有效 11 例，无效 5 例，总有效率为 89．55%。对照组临床痊愈 6 例，显效 9例，有效 10 例，无效 16 例，总有效率为 61．9%。两组有效率比较差异有统计学意义。
       古方加减治疗   马世华等用香砂六君子汤治疗48 例 CAG 患者，结果总有效率为87．5%; 对照组 48 例，口服维酶素、摩罗丹，结果总有效率为 62．5% 。戴毓丽等采用香砂六君子汤治疗 136 例CAG 患者，随证加减，治愈 42 例，显效 53 例，有效35 例，无效 6 例，总有效率为 95．58% 。王丽娜使用黄芪建中汤治疗 CAG，治疗上以温中益气健脾、扶正固本为主。结果显示: 治愈 15 例，显效 18例，有效 14 例，无效 5 例，总有效率为 90． 4%。经现代药理学研究证实，中药治疗可使萎缩的胃黏膜血液循环得到改善，抑制炎性反应。闫肃等运用一贯煎加味治疗 CAG 胃阴不足型 118例，总有效率为 94．92%; 对照组( 服用维酶素) 65例，总有效率为 73．68%。唐存雄用血府逐瘀汤加减治疗 46 例，显效 18 例，有效率为 62．5%，疗效优于对照组。魏茂华等用加味四逆散治疗 CAG，结果治疗组总有效率为 89．7%，疗效优于对照组，差异有统计学意义。王伦等以通幽汤随症加减治疗 70 例 CAG，总有效率达 91．43%，优于对照组( 吗丁啉治疗) 的 76．67%。李朝晖采用四逆散加味治疗 29 例，结果治疗组显效 3 例，有效 25 例，无效 1 例，总有效率为96．6%。王少旭等以香苏饮和左金丸加味治疗 43 例，结束后再行纤维胃镜、病理复查，结果总有效率为 90．1%; 胃镜复查明显好转4 例，显效9 例，有效14 例，无效16例，总有效率为 62．3%。汪东丽以加味半夏泻心汤治疗 CAG 43 例，设对照组 30 例给予维酶素片。治疗 2 个月后 1 w 内复查胃镜病理及 Hp 感染情况。结果治疗组在改善症状、炎症、肠化、异型增生及 Hp 感染等方面均优于对照组。
       其他疗法   戴明等研究认为情志因素在CAG 的发病与治疗过程中起相当重要的作用，临床中强调怡情调治。《临证指南医案》曰: “肝为起病之源，胃为传病之所”。肝主情志，情志抑郁，则肝气不疏、横逆犯胃、胃脘痞满疼痛乃作; 情导愉悦、肝气条达、胃气和降，则消磨水谷功能正常。曾教授在CAG 诊疗过程中，非常注重心理疏导，谆谆告诫病人，欲根除此疾，宜心胸豁达，怡情悦性，不宜全仗药石攻治。如《灵枢》曰: “告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”。缓解病患的紧张情绪，可以更好地使患者配合医生，服用方药，取得最佳的临床疗效。张勤勤运用针刺法治疗 CAG 56 例，据辨证分型配穴，结果 经 治 后 显 效 21 例 ( 37．5%) ，有效 32例( 57．1%) ，无效 3 例( 5．4%) ，总有效率为 94．3% 。曹少鸣采用火针治疗 CAG，并与毫针组、药物组进行比较观察，结果火针组疗效明显优于毫针组和药物组，总有效率为 93． 0%。谢守鹏等用胃必灵胶囊治疗 105 例 CAG 患者结果显示: 近期临床治愈 51 例( 48．6%) ，显效 41 例( 39%) ，有效 9例( 8．6%) ，无效4 例( 3．8%) ，总有效率为96%; 胃镜复查: 治疗后胃黏膜充血、糜烂大部分消失，特别是胃黏膜白相及隆起、粗糙感改善最为明显; 病理活检复查: 活动性炎症改善率为 82．4%，肠化生改善率为 75%，非典型增生改善率为 86．8%。邵荣世等用胃宁茶治疗 CAG 52 例，对照组40 例用三九胃泰治疗，结果两组临床症状改善有效率分别为 90．4%、57．6%，胃镜、病理检查改善总有效率分别为 61．6%、24．7%，Hp 清除率分别为 51．9%、31．6% ，两组比较差异均有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。认为胃宁茶对腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生有一定逆转作用。朱乃刚等用胃复春片治疗 CAG 50 例，对照组48 例用胃苏颗粒治疗。3 个月后复查胃镜并评定疗效，结果治疗组总有效率为 92．0%，对照组总有效率为 62．5% 。两组比较差异有统计学意义。田明等观察针刺疗法配合中药内服治疗 CAG 总有效率为 96%，对照组为 75． 5%。谭奇纹等研究针刺夹脊穴治疗 CAG 患者 31 例，手法均采用平补平泻法。结果证实针刺不仅可以改变 CAG 患者症状，而且胃镜、病理均有不同程度的改变，观察组疗效明显优于对照组，说明针刺通过调节植物神经系统、改善胃分泌及运动功能，以促进胃液分泌和细胞再生、保护胃黏膜，阻断其改变。吴文忠等观察艾灸结合穴位贴药治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效，结果治疗组总有效率为 97%，对照组为 80%。表明艾灸可以加强穴位贴药治疗 CAG 的疗效。陈德成等观察穴位注射治疗 CAG，取穴足三里、胃俞、肝俞，黄芪注射液、当归注射液混合，每穴注入 2mL 左右交替进行。设对照组口服胃宁冲剂，结合症状配合西药吗丁啉、多酶片、五肽胃泌素等治疗，结果治疗组症状疗效、胃镜及病理疗效均显著优于对照组。
       综上所述，中医药治疗 CAG 疗效可靠，有助于提高中医辨证临床治疗水平与治疗效果。目前西医对 CAG 癌前病变尚缺乏理想的治疗手段，中医药对CAG 具有明显的逆转作用。中医认为 CAG 病因主要与饮食不洁或不节、情志失调、脾胃虚弱、邪毒内犯有关; 病机本虚标实，本虚以脾胃气阴两虚为主，标实以气滞、血瘀、湿阻、痰凝及热毒为主。本病涉及脾、胃、肝、胆等脏腑。中医对于 CAG 的治疗具有比较好的治疗效果，其中以古方半夏泻心汤、香砂六君子汤加味临床治疗 CAG 患者疗效最佳。目前CAG 的中医临床辨证分型缺乏统一的标准，尤其是没有建立统一的分级量化标准; 临床疗效的科研设计不够严谨。故应以有效地改善微观病理异常和宏观症状为目标，制订出 CAG 统一的辨证分型标准和疗效标准; 进一步加强动物实验方面的深层次研究，如从分子生物学角度探讨中医药对 CAG 抑癌作用机理等。此外，针对慢性萎缩性胃炎患者，除正确使用药物及针灸治疗外，还应加强饮食及情志方面的调摄，以便进一步提高疗效。