董氏奇穴促进术后胃肠功能恢复

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      患者均为中医院门诊患者，手术麻醉方式均为硬脊膜外麻醉，术后均无使用镇痛泵镇痛，手术方式为:I椎板开窗减压髓核摘除术、Ⅱ腰椎后路椎管减压+椎弓根钉内固定术融合术。符合以下纳入标准：(1}明确诊断并接受手术治疗患者。(2)意识清晰，无严重视觉不良、听力障碍，认知理解功能正常。(3)年龄:30一75岁范围内，性别不限。

       排除标准：(1)合并心脏、肺脏和肾脏等重要脏器功能不全患者。(2)腰椎手术术中、术后出现严重并发症患者。(3)局部皮肤感染、皮肤外伤等情况患者。

      胃肠功能紊乱是腰椎间盘突出症术后常见的并发症之一，现代医学认为因手术损伤出血，腹膜后血肿刺激椎旁交感神经引起反射性麻痹以及手术牵拉、压迫、出血对消化管壁神经丛激惹，容易引起胃肠蠕动减弱或消失，从而出现腹胀、排气、排便受阻等表现。针对腰椎术后胃肠功能紊乱临床以对症处理为主，“治未病”是中医预防医学的精髓，对术后患者实施早期干预，能有效防治胃肠功能紊乱。董氏奇穴是由董景昌先生创立的独特针灸方法，具有取穴少、见效快的特点，对各类骨疾患的治疗有良好效果。灸法作用温通，通过刺激体表，对机体功能状态起双向调节作用，在临证运用中需在辨证基础上灵活取穴施灸。据文献报道，艾灸能有效促进术后胃肠功能恢复以及改善胃肠电活动。目前尚未有董氏奇穴与辨证施灸联合应用促进术后胃肠功能恢复的临床研究，本研究旨在观察两法合用对腰椎间盘突出症术后患者胃肠功能的影响，重点比较与常规对症处理在术后肠鸣音恢复时间、首次排气、排便时间以及腹胀的发生率等方面的差异，以期评价该疗法对促进腰椎术后胃肠动力恢复，预防胃肠功能紊乱的效果。

      治疗方法：常规治疗+术后6h后采用董氏奇穴联合辩证施灸治疗

      采用术后常规治疗，一般包括静脉补充液体，维持水电解质的平衡，补充维生素等对症治疗，排气后开始进食。

      在常规治疗基础上，术后6h后采用董氏奇穴联合辨证施灸治疗。

      董氏奇穴双侧灵骨穴、大白穴、其门穴、其角穴、其正穴根据《董氏奇穴实用手册》定位:灵骨穴在第一掌骨与第二掌骨接合处;大白穴在手背第一掌骨与第二掌骨之间凹陷处;其门穴、其角穴、其正穴取穴时将手背虎口朝上，其门穴在手背挠骨外侧上缘，手腕横纹正中央上二寸靠内侧一寸处;其角穴在手背挠骨外侧，其门穴直上二寸;其正穴在手背挠骨外侧，其门穴直上四寸。

        操作方法:患者取仰卧位，穴位常规消毒后，选用一次性无菌针灸针规格0.20 mm x 40mm，先针刺灵骨穴，直刺一寸至二寸，针尖抵第1,2掌骨结合部，然后针刺大白穴，紧贴第2掌骨进针，针深五分至一寸半，行捻转强刺激，针感以局部有酸胀麻感觉为宜，二穴同时针刺构成成倒马针法。取其门穴、其角穴、其正穴时将患者手臂侧放，贴骨进针，由挠骨上缘以十五度斜刺，针深一寸至一寸半，三穴同时针刺构成成倒马针法，行捻转强刺激，针感以局部酸胀微麻为宜。留针30min，每10分钟行针1次。于术后6h行第1次针刺，每日1次，连续治疗3 d。

       艾灸    在针刺同时施灸，根据患者不同证型选择相应配穴。术后初期中医证型分类，参考普通高等教育“十二五”国家级规划教材《中医诊断学》关证候描述。治疗组40例中，气虚证15例，血虚证8例，血瘀证17例。

       (1)气虚证:气短声低，少气懒言，精神疲惫，体倦乏力，脉虚，舌质淡嫩，或有头晕目眩，自汗，动则诸症加重。

   (2)血虚证:面色淡白或萎黄，眼睑、口唇、舌质、爪甲的颜色白，头晕，或见眼花、两目十涩，心悸，多梦，健忘，神疲，手足发麻，脉细无力等。

   (3)血瘀证:面色熏黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错;刺痛、痛处据按、固定不移、常在夜间痛甚，舌有紫色斑点、舌下脉络曲张，脉多细涩或结、代、无脉等。

    艾灸主穴:天枢、神阙;配穴:气虚者，配气海、关元;血虚者配足三里、三阴交;血瘀者配地机、血海。

         操作方法:患者取仰卧位，采用艾灸盒治疗。首先取约4cm长清艾2条充分点燃，然后打开调风盖，将艾条慢慢插进固定器上使之不易松动，完毕后盖上调风盖，放于布袋内用松紧带固定在施灸穴位上即可开始施灸，在施灸过程中根据患者感觉随时调整调风盖旋钮，控制温度大小。施灸完成后打开盒盖，检查艾条是否完全熄灭，除去灰烬。

        胃肠功能紊乱是腰椎间突出症术后常见并发症，表现为腹胀、排气排便障碍。其因素主要有以下几点: (1)手术创伤，手术时因牵拉刺激，术后血肿、水肿压迫引起交感神经激惹;(2)麻醉因素，硬膜外阻滞麻醉者术后由于交感神经由抑制逐渐恢复兴奋.迷走神经兴奋性逐渐减弱.使肠蠕动减弱，导致麻痹性肠梗阻发生，肠内容物不能向远端运送。(3)镇静止痛药物的使用，阿片类药物可刺激胃肠道的收缩，增强肠腔内压，甚至引起胃肠痉挛，延缓胃排空和结肠蠕动。(4)术后卧床，运动量减少，全身代谢降低使肠蠕动减弱，水分在肠道过度吸收从而导致便秘。而发生腹胀的机制腹胀的机制与肠道气体代谢异常、直肠的敏感性降低、肠道蠕动的减慢、腹部一隔神经的功能紊乱、肛肠功能障碍和肠内容物不能有效排泄密切相关。

        中医学认为，手术为金刃损伤元气，营血耗伤，气为血之帅，气虚则血行不利，瘀阻脉道，脏腑气机失调，传化之物停滞。治以益气和营，通调腑气。在调气通经方面，董氏奇穴以特效奇穴与特殊的针法相结合，用之得当，针到病除。根据董景昌先生经验，大白穴配灵骨穴是临床最常用的要穴，灵骨穴、大白穴均人大肠经，有通经活络，通降肠胃之疗效。二穴皆以深刺倒马并用，疏通经络，行气活血。其门穴、其角穴、其角穴三穴同人大肠、膀胱经有行气导滞、通调下焦之功，三穴同峙使用构成倒马针法，疏导腑气，促进胃肠功能恢复，达到尽早肛门排气目的。倒马针法是董氏奇穴的特殊针法，系利用两针或三针并列之方式，加强疗效的一种特殊针法。此外，董氏奇穴多近骨缘分布，强调进针时紧贴骨缘，深达骨膜。现代研究表明，针刺效应与骨膜传导有关。骨膜神经末梢分布较为丰富，刺之可以得到较强的针感，由此引起显著的神经反射及相应的机体反应，因而可以获得较好的治疗效果。

   

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      灸法是中医学瑰宝之一，现代研究发现，艾灸通过刺激皮肤感受器以激发调整神经系统的机能，借其温热效应及经络喻穴的作用，温通气血、行气通络、扶正祛邪。清·吴亦鼎《神灸经论》曰:“灸法要在明证审穴，证不明则无以知其病之在阳在阴;穴不审则多有误于伤气伤血。必精心研究，然后可收灸治之全功，而见愈病之神速也。”可见临证施灸需辨证明确，选穴精当，方能获效;若辨证不明，其效不彰，且伤其气血。中医学认为，术后被金刃所伤，血溢脉外，致瘀阻脉道，而失血过多，则气随血脱，患者术后多属气虚、血虚、血瘀等证。本研究中所取灸穴以天枢、神阙为主穴，着重于分型施灸。神阙位于脐中，《针灸穴名解》指出脐与胃肠关系密切:“本穴在脐，脐为先天之结蒂，又为后天之气舍，此间元气尚存，在内紧接近大小两肠，大肠为传导之官，变化出焉，小肠为受盛之官，化物出焉，两肠俱关于化，即大而化之谓神也。”灸神阙可温中健脾，脾健则升清，升清以降浊。从神阙穴的形态解剖上看，浅层为丰富神经、血管，深层有腹腔植物神经的主要神经丛及其所属血管;此外脐部没有脂肪组织，是人体中自然形成的一个结构和功能上都薄弱的部位，因此脐部具有良好的感受和传导功能。天枢是足阳明胃经穴，主阳明脉气所发，属大肠之募穴，主通调肠腑、理气行滞。气虚证者灸穴取气海、关元。《针灸资生经》云:“人以元气为本，元气充盛则生命力旺盛不易患病，元气不足，生命力不旺盛，终难以长寿”，《难经疏》云:“气海者，盖人之元气所生也”，四海(气海、血海、水谷之海、髓海)之中，气海为第一，具有升阳补气、补虚固本之效，与关元合用具有培元固本、温阳补虚之功。血虚证者灸穴取足三里、三阴交。足三里为胃经合穴，强壮要穴，有补益气血，行气通腑之功。三阴交为肝脾肾三经交会穴，能调补肝肾使精血充盈。血瘀证者灸穴取地机、血海。现代研究发现，艾灸血海穴通过升高内皮素，降低一氧化氮以达活血化瘀的作用。而地机、血海属脾经，两穴合用可调和气血，通脉祛瘀。本研究中使用艾灸盒施灸，热力集中，当灸穴局部热量积累达一定程度时可随时调整温度，并避免艾绒掉落直接灼伤皮肤，操作安全简便。



    肠鸣音恢复的时间及肛门排气时间是胃肠功能恢复与否的重要观察指标。本研究结果显示，董氏奇穴联合辨证施灸较常规治疗能缩短腰椎间盘突出症术后肛门排气排便时间，并减少腹胀发生率。董氏奇穴重在调气，辨证施灸补虚泻实，两者合用以协调气机升降，通腑降浊，对快速促进腰椎术后胃肠功能恢复有积极作用，值得临床推广。今后研究中，该疗法将由单一病种进一步拓展到脊柱相关疾病术后胃肠功能恢复的临床运用。在辨证施灸的基础上可采取不同艾灸时程与艾灸量，对艾灸促进胃肠功能恢复的量效时效方面作观察比较，以达最仕疗效。