邓铁涛教授以心脾诊治冠心病

上善若水

邓铁涛教授以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍邓铁涛教授在胸痹心痛的论治上提出心脾相关学说，灵活运用调脾护心法，积累了丰富的经验，现介绍如下。

1“心脾相关”、“痰瘀相关”学说
邓老对数百例冠心病患者调查发现，大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸翳痛或有压迫感等痰浊的外候。故此，邓老认为广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰浊型多见。
从病因来看，患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，或年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊，可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要的病理机制。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。此外，邓老还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。因此，邓老提出冠心病的“心脾相关”、“痰瘀相关”学说。
2脾胃与心的生理病理联系
脾胃与心关系密切。
其一，经脉关系：脾胃居于中焦，心脏居于上焦，从形体上看，以膈为界，互不相连，但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，经气互通，相互影响。
其二，五行关系：心之于脾胃乃母子关系，若子病及母或子盗母气均可因脾胃之失调而波及心脏：再者，心火下交于肾，使肾水不寒，肾精上济于心，使心火不亢，而呈心肾交泰之常。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，若脾胃枢机不利，亦可导致心肾不能相交，致心肾俱病。
其三，气化关系：脾胃主受纳、运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生化之源。心脏血脉中气血之盈亏，实由脾之盛衰决定。综上所述，脾胃与心的联系是全方位的，而且十分紧密。脾胃失调可影响心脏，导致心脏的病变。
现代研究证明，心主血脉与心主神明，显然是把循环系统与高级神经活动统属于心。“心”概念具有歧义性，“心”的功能远不只是解剖学所指心脏的功能，而是与之有密切联系的系统功能的综合概念，包括推动血液循环的心脏功能、调节心血管活动的神经和体液因素以及大脑高级神经系统等一系列功能活动。
心为五脏六腑之大主，心主神明，是对精神一神经一内分泌～免疫一靶组织这个机体最重要调控网络的整体概括，是中医学整体观念、五脏相关的重要体现。脾的本质包括了现代医学消化吸收、水盐代谢、能量转化以及血液、神经、内分泌、免疫、运动等多系统功能在内，是以消化系统及相关联系为主的综合性概括。
3历代前贤的医疗实践
调理脾胃治疗胸痹，最早见于《内经》，如《灵枢·杂病篇》云：“心痛，腹胀，啬啬然，大便不利，取足太阴。”《灵枢·厥病篇》云：“胃心痛，取之大都、太白。”通过针刺脾胃经脉的腧穴，调节脾胃经气，达到治愈因脾失调而导致的胸痹心痛的目的。
汉代张仲景开创了运用药物从脾胃论治胸痹的范例。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中指出：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。
人参汤(即理中汤)、橘枳姜汤等方的运用，是从中焦脾胃论治胸痹，前者温补中阳，散寒祛湿，后者温胃散痞，行气消食。唐代孙思邈在《备急千金要方》中说：“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”明确地提出了调脾以治心的法则。并用散寒行气，除湿化痰之通气汤，治疗以“胸满短气，噎塞”为表现的胸痹。
金元时期的李东垣，在《脾胃论》中指出：“夫饮食人胃，阳气上行，津液与气，人于心，贯于肺……今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚，则火邪乘之而生大热，当先于心分补脾之源。”主张用健脾益气、燥湿散寒、升清降浊之草豆蔻丸调理脾胃，以治心病之源。清代程国彭的《医学心悟》记载了用归脾汤“治气血虚弱，以致心痛”，并将此类心痛名之日“虚痛”，“虚痛者，心悸怔忡，以手按之则痛止，归脾汤主之”。
4冠心病从脾胃论治的病因病机
4．1气血运行失和
气血的正常运行有赖于诸脏腑间相互协调。脾胃为后天之本、气血生化之源，其功能失调可对气血运行造成直接影响。
宗气具有“贯心脉”推动血液循环的重要功能，宗气与中焦脾胃的关系密切。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血凝而留止。”心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。心血的充盈是维持正常血液循环的基础，但心血又靠脾胃的供给。正常情况下，胃纳脾运，心血充盈，在宗气的推动下运行全身，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，必致心脉不利，从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等病症。
4．2脏腑功能失常
脾胃病变可影响其他脏腑而共同导致冠心病的发生。结合冠心病的临床特点，脾胃失调除直接影响心脏之外，多涉及到肝、肾两脏。“木赖土而荣”，脾胃气机不利，可致肝之疏泄失职，加重影响气血紊乱，临床上多见于冠心病的早期；“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于冠心病的后期。总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，更加重了整体气血阴阳的失衡。均可直接或间接地对冠心病造成影响。
4．3痰瘀相关
饮食失调导致脾胃损伤是胸痹发生的关键因素。脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁；气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘；津血不足则不能上奉心脉．使心血虚少，久则脉络瘀阻。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，氤氲生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作；湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻痹胸阳，闭塞心脉则胸痹疼痛乃生。
胸痹之形成，首先因于脾胃之损伤，气血生化不足；其次乃因湿邪痰浊内蕴，复因心脏正虚不能自护而上犯于心。胸痹之病，纯属正虚者病较轻，湿邪蒙蔽者次之，痰浊痹阻者为重，痰瘀合邪者最危。胸痹之病，正虚为本，邪实为标。正虚责之于脾胃、气血，邪实责之于湿邪痰浊。瘀血内停并非胸痹之肇端，瘀血本不自生，乃因于正虚邪犯，然后成瘀。治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐。治瘀血形成之因，则应化湿祛痰；治痰湿形成之因，则应调理脾胃。
邓老认为，心阴心阳亏损内虚是冠心病的内因——为本，痰与瘀构成冠心病的继续发展——为标。痰与瘀在辨证上属实，故冠心病是标实而本虚之证。如尤在泾《金匮要略心典》云：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”。痰瘀相关是冠心病的重要病因病机及辨证分型的依据。对痰证实质的研究表明，痰证是一个复杂的病理生理过程，涉及到多器官、多系统，并非单纯的某一种物质。
各种致病因素，首先引起神经内分泌异常、植物神经功能紊乱、体液代谢及物质代谢障碍，从而导致代谢产物堆积、内环境紊乱，表现为痰证的一系列临床症状。冠心病是由多种因素复合作用所致的缺血性心脏病，多发于肥胖、血脂增高且伴血压、血糖增高的中老年人。“肥人多痰湿”，“人过四十，阴气自半”。
中老年人往往脾肾亏虚，消化吸收功能有不同程度障碍，加之体形肥胖，更易引起体内脂质代谢紊乱，脂质沉积而促进动脉粥样硬化的形成。肥胖者易患高血压病，促进体胖者的高脂质代谢而促使动脉粥样硬化形成。因而，冠心病的形成与痰浊内生(脂代谢紊乱)密切相关。痰浊之生主要因为脾不健运，失其升清。

以心脾相关理论试论心力衰竭的辨治 广东省中医院 邹旭 潘光明 林晓忠  慢性心力衰竭(简称心衰)是由于多种原因引起的心肌收缩功能和(或)舒张功能不全的一种综合征。据最近中国心血管健康多中心合作研究结果显示：我国心力衰竭发病率为0．9％ ，其中男姓为0．7％ ，女性为1．0％ ，我国现有心力衰竭患者400万。现代医学在改善患者症状和降低病死率等方面起到了积极作用，但仍不能理想地降低发病率和死亡率。因心衰患者再次住院率高，生活质量差，医疗费用高，心衰已成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。心力衰竭属中医“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”、“心痹”等病证的范畴。根据邓铁涛教授“五脏相关”、“心脾相关” 的临床经验，笔者试从心脾相关理论为心衰寻求新的辨治规律，以期能提高对心衰的临床疗效。


1 从心脾相关理论试论心衰的病因病机
1.1 心衰病位涉及五脏，但脾胃失调为其关键
    心衰的病位虽在心，但不局限于心。人体是一个有机的整体，五脏六腑，息息相关。在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响。将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肺病，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心；“脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。”肺、肝、脾、肾的功能失调都可影响于心，而致心衰。故“五脏皆致心衰，非独心也。”然五脏之中，心属火，脾属土，心脾乃母子关系，故在心衰的病理演变中，脾与心的关系最为密切。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽。


脾胃属土，位居中焦，主受纳运化水谷精微，化生气血，以营养四脏。《素问决气篇》说：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”脾胃为气机升降的枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则肝气随之升发，肾水随之气化，脾气升而水谷精微转于肺脏而敷布周身；胃的浊阴之气主降，胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。脾胃居于中央以运四旁。脾胃与心脏密切相关，脾胃经脉和心脏直接相联系，经脉上通于心。脾之支脉注心中，胃之大络出于左乳下，足阳明之经上通于心，足太阴之经散于胸中，手太阳小肠络抵胃属小肠，经络的连属是脾胃与心息息相关的基础。在此基础上脾胃转输水谷精微，化生气血，升清降浊，与心相联系。脾胃健，则心气血充盛，心火下交，肾水上升，平和调顺。

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脾胃居于中央，其升降功能是人体气机活动的枢纽，如肝之升发，肺之肃降，心火之下降，肾水之上升，无不需要脾胃的配合。脾胃又为后天之本，其他脏腑的功能活动，有赖于脾胃化生的水谷精微的营养。因此，脾胃病变可影响其他脏腑而共同导致心衰的发生。结合心衰患者的临床特点，脾胃失调除直接影响心脏之外，多涉及到肺、肾两脏。脾肺为母子之脏，母病及子，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气，临床上多见于心衰的早期；“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于心衰的后期。总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，进一步加重了整体气血阴阳的失衡，均可直接或间接地对心衰造成影响。脾为后天之本，主运化、升清降浊，为一身气机之枢纽。脾旺则四脏气机通达，气血调和，真气内充，病去正安。相反，脾之功能失司，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发和加重心衰的发生。此乃“子盗母气”之理也。反之，心衰也可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉瘀阻、肺气郁而喘咳；母病及子，中阳不运而脘痞纳呆；水火不济，心肾两虚而水饮停积等。辨证必须分清标本主次，正如《素问》所言：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。心衰病位关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。
1.2 心衰病机以心气亏虚为本，而脾胃运化受损与其密切相关
    心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心气的推动，如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”心气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。心为阳脏而主阳气，以阳为用，心气、心阳在心的生理功能中起着重要的作用。在病理情况下，心气虚进一步发展，可导致心阳虚。故心气亏虚是心衰之内因，标实则由本虚发展而来。心气虚与脾胃运化受损关系密切：(1)心气虚源于宗气虚弱。心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气所为。“荣气不能自动，心籍宗气之力以运之。”宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常。《灵枢邪客篇》日：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”李东垣说：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”这不但说明了宗气具有“贯心脉”推动血液循环的重要功能，还明确指出了宗气与中焦脾胃的密切关系。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。(2)心气虚则鼓动乏力。脾胃为后天之本，气血生化之源。心气来源于脾气。饮食失调，脾胃病损，运化力弱，水谷精微不化，心气亏虚，开合无力。脾土虚弱不能治水湿，湿邪内生，则脉道不利，心气鼓动力弱。

1.3 心衰病机以痰瘀水饮为标，而心脾功能失调为其重要因素
    邓老通过分析临床病例，认为心衰的病理产物繁多，变化多端。但“痰”和“瘀”是其中最重要的病理因素。且痰与瘀，密切相关，互为因果，共同致病。一方面痰浊内阻，血为之滞，停而为瘀。另一方面瘀血阻脉，则津液不化，变生痰浊。故邓老提出“痰多兼瘀”、“瘀多兼痰”。五脏中，心主血脉，心之气阴、气阳不足，则气血凝滞，血脉不通，而发为瘀；脾则主运化，为气血生化之源，脾失健运，则津液停而为痰，故谓“脾为生痰之源”。由此可见，心脾功能失调是心衰之病理产物“痰”与“瘀”产生的重要因素。
    心衰后期，水饮内停，阳虚水肿，则见水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数，甚则气促咳唾，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮。一般认为，水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关，所谓其标在肺，其本在肾，其制在脾。但就心衰而言，水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外，水饮亦与血瘀有关，所谓“血不利则为水”。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。


2 以心脾相关理论试论心衰的治疗
2.1 治脾胃以安五脏
    根据五脏相关的学术思想，邓老认为，五脏是一个整体，治脾胃可以安五脏，调五脏亦可以安脾胃。脾为土脏，灌溉四旁，故四旁皆有脾胃。而五脏中亦皆有脾胃之气，互为相使，善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃可安五脏。治脾胃而使食进胃强，即安五脏；治脾胃病顺从整体出发，伏其所主而先其所因。盖脾为后天之本，脾气得安，五脏受荫；脾气虚弱，将百病丛生。《慎斋遗书》中“诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多”，亦是此义。脾胃为气机升降的枢纽，脾旺则四脏气机通达，气血调和，真气内充，病去正安。
    心衰病位关联五脏，肺、肝、脾、肾的功能失调都可能影响于心，故可通过调五脏治疗心衰。而“治脾胃可以安五脏”，故可通过调理脾胃而达到治疗心衰的目的。调理脾胃以治疗心衰可分为五法：健运中气法，以香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁调脾养血法，以归脾汤为主；醒脾化湿法，以三仁汤、藿朴夏苓汤、茯苓杏仁甘草汤加减；健脾涤痰法，以温胆汤、小陷胸汤加减；温阳理中法，以附子理中汤加味。
2.2 治脾胃以益气化痰
    治疗心衰当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。明李中梓在《医宗必读》中说：“脾为生痰之源”。脾胃健运失职，升降失调，饮食不能化生精微，反聚湿为痰饮，痰浊中阻；或水饮上凌心肺；或痰热内扰，心神不安；或痰阻脉络，致气滞血瘀，心脉痹阻而表现为眩晕、恶心吐涎、咳喘、心悸、胸闷如窒而痛等症状。心气亏虚是心衰之本，与脾密切相关。心气不足，心火受挫，火不生土，脾土受损，脾不养心，反而加重心气虚。痰、水、瘀为心衰之标，脾为生痰之源，又为气血生化之源，故心脾功能失调是导致痰瘀病理产物的重要因素。调理好脾胃，则湿不聚，痰难成。瘀血本不自生，乃由于正虚邪犯，然后成瘀。然正虚责之于脾胃，故治瘀血之成因，当调理脾胃。
    邓老在临证中，常以温胆汤灵活加减。根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄芪、五爪龙、党参、淮山等，且以枳壳易枳实，以行气而不破气，橘红易陈皮，以化痰而不伤阴，加用三七、丹参以活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿、竹茹化痰泄浊。诸药合用，共奏益气化浊行瘀之功。此方化裁，除治疗心衰之外，也可用于冠心病、肾病及眩晕等疑难杂症的治疗。


3 以心脾相关理论试论心衰的预防
    中医认为脾胃为后天之本，气血生化之源。饮食入胃，经脾化汁，上奉于心，心火得之化赤为血，心得所养。《金匮要略》云“脾旺则四季不受邪”、“有胃气则生，无胃气则死”。通过调理脾胃可预防心衰的再发，缘由如下：
    其一，健脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，同时也可调节和维持机体阴阳平衡以清除内邪。心病日久，脏腑之气渐衰。肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺气虚，不能宣发卫气外达以卫外，则抵抗力差，每易招致外邪而致病。因此，临床常见心衰者易因外感而诱发或加重，‘心衰复发，再次入院率高。脾肺又是母子之脏，调理脾胃以“培土生金”，又可增强肺主皮毛，卫外为固的作用，从而抵御外邪入侵，消除心衰发作的诱因，起到“未病先防”的作用