放血配合按摩宫底缩短第三产程

康复交流

       患者均为医院产科住院经阴道分娩的产妇。纳入标准为骨盆正常，均无难产及并发症，无血小板减少和血液系统疾病，无明显软产道裂伤。年龄19一40岁，平均(24.0士3. 7)岁;孕周36一42周，平均（38.0士1.2)周;新生儿出生体质量2 050-4 000 g,平均(3 260士420) g;其中初产妇104例，经产妇46例。

       产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，而产后出血主要发生在第三产程，积极处理第三产程，促使胎盘尽快排出，不失为预防产后出血的有力措施。

       治疗方法：实施脐带放血及子宫手法按摩，具体方法如下。

      脐带放血胎儿刚一娩出即用一把血管钳钳夹脐带，于血管钳近胎盘端剪断脐带(新生儿脐带按常规处理)，胎盘端脐带立即置于聚血盆内(聚血盆内侧壁有计量刻度)，记录脐带放血量。

       手法按摩子宫    胎儿娩出后，试验组由台下助手用一手在宫底以适当的压力持续揉按。具体手法为拇指与四指分开，四指并排合拢略微弯曲，使子宫底紧贴手指指腹和手掌，从大鱼际肌开始发力，依次传至大拇、四指的第一第二指关节、小鱼际肌、再回到大鱼际肌，在宫底施以循环往复的、压力适当的揉按。当排出胎盘血50-100 mL,2-5 min后见宫底上升，脐带下降，产妇有轻度腹胀感等胎盘剥离征象时，即按压宫底，协助娩出胎盘，再继续轻轻按摩子宫1 - 2 min，结束第三产程。阴道出血量>200mI者肌内注射缩宫素针10 U。 均待羊水流尽即把聚血盆置于产妇臀下，会阴切口的出血以止血垫压迫，止血垫中血液不计入产后出血量，缝合会阴切口后给产妇垫上计血量垫巾，在产房观察2h，送回产休区前将计血量垫巾内的血量加上聚血盆的血量计为产后2h出血量，分别记录其第三产程时间、产后2h出血量、子宫收缩情况、胎盘完整性及胎盘残留情况等。

       提供舒适护理   舒适的分娩环境可缓解产妇的紧张情绪，使产妇心情舒畅地进行分娩。我们在接产时特别注意言行举止，为产妇进行宫底按摩时动作轻柔，态度和蔼，保持室内空气新鲜和适宜的温度、湿度，使其生理状态处于相对舒适的状态。产程中不时以亲切的眼神、体贴的语言与其交流，重视以肢体语言传递关爱信息，随时满足孕妇需求，告诉其分娩进展，指导缓解疼痛方法，使孕妇感到生命和人格被尊重和母亲的伟大，获得生理及心理的双重舒适。

      指导产妇自我按摩子宫   产程结束后，产妇在产房观察期间，助产士每15 min检查产妇子宫收缩、阴道流血情况，测生命体征，注意产妇的面色、意识，如有异常及时报告医生和采取相应措施，同时指导产妇进行产后自我按摩子宫，方法为产妇把手放在肚脐周围，触摸寻找子宫位置，如感觉到腹部有一个圆形硬块，按顺时针的方向进行子宫环形按摩，每隔15 -20 min按摩1次，每次5 min，直至产后2h送回病房，同时告知产妇子宫变硬表示收缩情况良好。

       观察指标    产后出血量计算以聚血盆所积的血量及产程处理过程中使用的纱布垫血量称质量计算。用产后接血容器收集血液后放入量杯测量失血量。观察2组产妇产后2h内阴道出血量及产后出血例数(当胎儿娩出待羊水流尽，立即在产妇臀下放聚血盆至缝合会阴切口，撤去聚血盆换计血量垫巾至产后2h，出血量超过500 mI、者为产后出血);观察2组胎儿娩出5- 15 min, >15- 30 min及>30 min 3个时间段胎盘娩出的例数。

      脐带放血有利于胎盘剥离，缩短第三产程产后出血是产科最常见最严重的并发症，其发生率为2%-3%。产后出血的关键时刻是产后2h，应留在产房观察，观察产妇生命体征、宫缩及阴道流血情况。正常情况下，胎儿娩出后，由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位，进而剥离娩出，正常胎盘发生剥离时，先是在局部形成血肿，即胎盘后血肿，重力的作用再加上子宫的收缩促使其边缘部位也发生剥离，随之胎盘娩出，一般需要5-15 min，平均出血量约250 mI。我国传统的脐带处理方法是胎儿娩出后，用两把血管钳钳夹脐带，于两钳中剪断脐带，母体端血管钳一直钳夹至胎盘娩出。而脐带放血是经脐带将储存在胎盘内的血液排出，使充盈的胎盘本身张力骤降，体积缩小，以利于子宫收缩，加速胎盘的排出，达到缩短第三产程的目的。有研究因指出，断脐后立即排空母体端脐带血或按要求将脐血采集，可以使第三产程缩短，胎盘迅速完整娩出，促进子宫收缩减少出血。房文佳于胎儿娩出断脐后立即放开母体端脐带血，观察组产妇胎盘娩出时间明显短于对照组，产后出血量明显少于对照组(P ＜0.O1)。李丽在常规护理基础上给予产前、产时、产后心理护理干预，有效减轻了产妇分娩疼痛，显著缩短了产程时间。本研究结果显示，试验组产妇经胎盘放血，有131例产妇的胎盘在15 min内排出，明显多于对照组的105例，胎盘超过30 min未娩出者试验组2例，对照组14例，试验组胎盘娩出的时间明显短于对照组。说明脐带放血有利于胎盘剥离，并可加速第三产程的进展。

康复交流

      脐带放血配合手法按摩宫底对减少产后出血更有利传统的胎盘娩出方法是等待胎盘剥离征象出现后助娩胎盘的一种被动方法，或是等待胎盘自然娩出，而国外多提倡胎儿娩出后，即刻人工剥离胎盘。我国常用缩短第三产程的方法为胎儿娩出后行脐静脉注射生理盐水20 mI、加缩宫素20 U;在胎儿娩后按摩宫底，刺激促进子宫收缩，另一手牵拉脐带;缩宫素加手法按摩;于胎儿娩出后将卡前列甲醋1 mg塞入肛门;用手持续加压宫底并按摩子宫等。正常分娩情况下，第三产程需要5-15 min，不超过30 min。从临床实践证明，第三产程时间对产后失血量和产后出血率有显著影响，第三产程>15 min时，产后出血量明显增加，＞20 min时则出血量更多，因此缩短第三产程能有效减少产后出血。郑振娇困在临床实践中指导产妇在胎盘娩出后立刻按摩子宫，直至子宫轮廓清晰、变硬，持续2h，结果试验组产后2h的出血量比对照组明显减少。刘映红提出在产后24 h指导产妇自我子宫按摩，观察组产妇的产后出血率及出血量明显低于对照组。周焕莲等在第三产程采取积极干预手法助胎盘快速娩出加产后按摩子宫，可明显降低产时出血量，从而减低产后出血率。陈多多提出，做好孕前及孕期保健工作，防治并发症有助于预防和减少产后出血。对孕产妇实施心理护理及分娩教育，增强自然分娩自信心，鼓励正常分娩，可有效降低剖宫产率，促进母婴健康。本研究在胎儿娩出后把胎盘端脐带开放，让母体端脐带排出胎盘血，这样可使胎盘血窦压力骤降，血管收缩，胎盘迅速从子宫壁剥离排出，同时另一助产士在台下协助用手在产妇宫底持续加压揉按，使经过长时间牵拉的子宫肌在宫腔压力骤降后受到刺激迅速收缩，关闭胎盘剥离面的血窦，两者合用对缩短第三产程更有利。产程中注意提供舒适护理，产后指导产妇进行自我子宫按摩，大大加速了子宫的收缩。本研究试验组产妇产后出血量明显少于对照组。表明脐带放血配合手法按摩宫底有减少产后出血的作用。