平衡针疗法治疗肩周炎

之涵

肩周炎是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症，属于中医“痹证”范畴。本病严重影响患者生活质量，尤其是急性期的剧烈疼痛常导致患者不敢患侧卧，严重者影响睡眠，因此缓解肩部疼痛成为治疗肩周炎首要解决的问题。

    平衡针灸学是王文远教授在继承传统中医学基础上，吸收现代医学理论迅速发展起来的一门现代针灸学，具有选穴少、痛苦小、见效快、疗效好、操作简单、无毒副作用等诸多优点。

    本课题重点在观察平衡针治疗肩周炎的镇痛疗效，以常规针刺为对照，观察患者肩部疼痛症状改善的即刻、近期镇痛疗效，以探讨平衡针治疗肩周炎的镇痛疗效，为临床治疗肩周炎提供参考依据。

肩周炎患者均来源于医院针灸科门诊就诊患者。年龄最大60岁，最小40岁，平均(51. 60士4. 91)岁;病程最长60天，最短7天，平均(33. 37士14. 67 )天。

    (一)诊断标准：1.中医诊断标准

    参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)

   (1) 50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病;

   (2)肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍;

   (3)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象;

   (4) X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

   2.西医诊断标准

    参照《新编实用骨科学》第二版(陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年)

   (1)症状与体征:慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍;

    ①疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩脚区，无感觉障碍。夜间疼痛加重，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧;

②早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，晚期上臂处于内旋位，各个方向的活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

(2) X线检查:可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

(二)疾病分期

参照《肩周炎》(李平华主编，人民军医出版社，1995年)

1.粘连前期:主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限;

   2.粘连期:肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响正常生活;

   3.恢复期:疼痛改善，肩关节功能活动改善。

    (三)病例选择

   1.纳入标准

   (1)符合上述中西医诊断标准，年龄在40岁一60岁之间，性别不限;

   (2)符合疾病分期中“粘连前期”症状者;

   (3)在接受本研究方法期间接受相同的基础治疗方案者，停用其他可能影响本方法疗效评判的治疗或药物;

   (4)志愿受试、依从性好的患者;

   (5)知情并自愿加入本试验者。

   2.排除标准

   (1)年龄小于40岁或大于60岁者;

   (2)不符合诊断标准或纳入标准者;

   (3)有明显颈椎病、骨折及韧带断裂者;

   (4)有急性肩关节损伤、肩关节结核、肿瘤者;

   (5)由胆囊炎、风湿和类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等其他疾病引起的肩部疼痛患者;

   (6)合并严重的心、肺、肝、肾疾病及精神病患者。

   3.剔除标准

   (1)纳入后发现不符合纳入标准者，或符合排除标准者;

   （2)符合入选标准，并己分组，但因种种原因未能按方案执行者;

   (3)受试者依从性差、未按规定接受治疗、无法判断疗效或资料不全、影响疗效判断者;

   (4)治疗过程中出现其它严重疾病者。

   4.脱落标准

(1)治疗过程中失访者;

(2)治疗过程中自动退出，或发生意外情况而不能坚持治疗者。

    治疗方法： (1)取穴:肩痛穴。定位:位于胫骨与腓骨之间，腓骨小头内侧沿与外踝高点

连线的上1 /3处，相当于足三里穴下2寸，偏于腓侧。

   (2)操作方法:交叉取穴。右侧病变取左侧穴位，左侧病变取右侧穴位，双侧病变取双侧。嘱患者坐位放松，穴位局部常规消毒，采用直径0. 30 X 40mm消毒毫针快速直刺25mm左右，施以泻法，引起的针感以局部酸麻胀为主，伴有闪电样麻感并向踝关节、足面、足趾放射。不留针，出现上述针感即可出针。整个针刺过程控制在3秒钟内。针刺同时让患者活动其患侧肩部。

(三)观察周期：每日1次，5次为1个观察疗程，连续治疗2个疗程。

祖国医学对肩周炎的认识

(一)病名

祖国医学中并无“肩周炎”此病名的记载，而多以主要病机或主要症状等命名，根据它所表现的肩部疼痛，肩关节运动功能障碍等特点，多将其归属于“肩凝症”、“肩痹”、“痹证”、“肩背痛”、“冻结肩”等范畴。又因该病的发生与风寒湿邪有关，故又称之为“漏肩风”。祖国医学很早就有对肩周炎的记载:《灵枢·经脉》篇有:“手太阴之脉…气盛有余，则肩背痛风，……，气虚则肩背痛寒”;“大肠手阳明之脉，所生病者…，肩前臑痛”;“小肠太阳之脉，是动则病，……，肩似拔”。《灵枢·经筋》篇曰:“手太阳之脉，其病绕肩胛引颈后痛”;“手阳明之筋，其病…，肩不举”。中医对此病的分析注重整体因素。由于年老体弱肝肾亏虚，经脉输布气血不畅，经筋失其濡养，以致卫阳不固，胺理空疏，风寒湿三邪杂至，乘虚侵袭肩部经筋和经脉。寒性凝滞，主收引，湿性重浊粘腻，久则经脉凝滞，不通则痛。

(二)病因

祖国医学认为肩周炎的发病原因有内因也有外因，内因是年老体弱，肝肾不足，气血亏虚;外因是风寒湿邪。本病好发于中老年人，多肝肾两虚，故出现肝血虚、肾气虚、骨惫懈惰，素体虚弱，若风寒湿邪乘虚而入，邪客于肩部经络致使筋脉收引，气血凝滞而形成肩周炎。从局部关节而论，肝主筋，筋赖肝血滋养，肝血虚，筋失濡养，故出现筋弛无力，肩臂不能运动，或筋痉挛而致肩臂伸展不利。肾主骨，骨赖肾气充营，肾气衰，精少骨髓不足，故出现骨惫懈惰，所以肢体运动无力。也可因长期劳累，在汗出当风或睡卧时肩部裸露，风吹受凉时发生。病机主要是在年老肝肾两虚的基础上外感风寒湿邪，邪客肩部经络致气血阻滞而形成肩周炎，具体来讲:

之涵

1.内因
(1)肝肾不足
肝肾不足是导致肩周炎发病的首要因素。《素问·上古天真论》载有“女子…，七七，经脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子;丈夫…七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。《中藏经·五痹》曰“肾气内消，精气口衰，则邪气妄入。”《素问·六节脏象论》称肝为“罢极之本”。肝主筋、肾主骨。肝血不足，血不荣筋，关节屈伸不利，活动不灵。肩周炎患者多为中老年人，素体虚弱，久病则耗伤肝肾，劳伤精血。正如《素问·痹论总第四十三》曰:“痹……在于筋则屈不伸”。肾主骨，肾气衰，精少，骨髓不充。因虚致疹，代谢浊气蓄积，痹阻于局部经脉、筋肉，出现了筋脉拘急、疼痛、活动功能受限等。《灵枢·刺节真邪》篇说:“虚邪之入于身也深……有所结，气归之…有所结，深中骨，气因于骨。”男女五十岁上下，多肝肾两虚，肝血虚，肾精衰。筋赖肝血的濡养，骨赖肾精的滋润。肩周炎病人大部分是中老年患者。这些病人常见气血虚弱、肝肾不足、精血亏虚，容易发病。肝肾不足是发生肩周炎的根本原因。
(2)内伤七情，气滞血癖
情志不调，或怒，或忧，或思虑过度，或精神紧张等内伤七情，机体气机运行紊乱失常，肝气郁结，肝失疏泄，气机不调，气为血帅，气行则血行，气滞则血癖。肩部气滞血瘀，不通则痛。血瘀内停，新血不达筋脉失养则拘急。《五藏经·五痹》曰:“由怒叫无时，行步奔急，淫伤于肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋气，则使人筋急”。男女五十岁左右，情绪易于波动，气血运行易紊乱郁滞，故肩周炎发病率明显升高。
(3)气血虚弱
男女五十岁上下，机体各方面的机能都开始下降，体质多呈气血两虚;《灵枢·天年》曰:“人生五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”《素问·五脏生成》说:“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”老年之人，脾胃虚弱，气血生化功能减退，传输功能失调。外不能充养四肢肌肉，内不能灌溉五脏，日久将出现肌肉萎缩，四肢疲惫，举动无力。另一方面中老年人大都缺少运动，过逸也可使脾胃功能呆滞，气血运行不畅。《灵枢·本神》篇所说:“脾虚则四肢不用”。筋骨关节长期缺乏气血濡养，则可造成筋挛肉缩，关节屈伸不利，在肩则发为肩周炎。
(4)饮食失节，痰湿内生
《素问·痹论》曰:“饮食起居处，为其病本”。脾胃主运化水谷水湿，如过食生冷，损伤脾胃，从而引起水湿痰浊蓄积停滞。运化失职，水湿内停，形成痰湿。痰浊水湿留滞于肩部经络筋骨，阻滞气血，则肩部疼痛重着。湿性勃滞，故肩痛缠绵久不愈。
2.外因
(1)风寒湿邪
主要是风寒湿邪对人体的侵袭。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”外邪侵袭，气血闭阻不能畅行，在肩关节部引起酸痛、活动受限等。风寒湿邪相合侵袭人体，因发病季节不同、病人体质有别、病程长短差异、风、寒、湿三气各有所生，临床表现亦不尽相同。如《素问·痹论》说:“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”外感风寒湿与年老，素体阳虚，卫外不固，气血虚弱等都有关。如《济生方》所言:“皆因体虚，胺理疏松，受风寒湿气而成痹也。”《仙授理伤续断秘方》曰:“损后中风，手足疹痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸。”说明各种损伤之后风寒湿邪乘虚侵袭，阻塞经络，导致气机不得宣通，引起肌肉松弛无力或挛缩。朱丹溪在《脉因证治·肩背痛》中有“病则…颈肩蠕肘臂外后廉痛”的记载，症状描述的是肩周炎的典型，又《脉因证治·肩背痛》中有“风湿乘肺手太阴经，脉气郁甚不行也。寒气多也，有寒，故痛也。”明《普济方》:“此病盖因久坐湿地，及曾经冷处睡卧而得。”肩周炎的发病，多与风寒湿邪有关，久居湿地，风雨露宿，夜卧露背当风，致风寒湿邪客于血肉筋脉，在脉则血凝而不流，脉络拘急而疼痛。寒湿之邪淫溢于筋肉，则曲而不伸，萎而不用。
(2)外伤
肩部外伤有两种，一种是直接外力外伤。即挫伤、创伤、压伤等;另一种是间接外力外伤，有闪伤、扭伤、撕裂伤等。肩部外伤，虽由外触，势必内伤，先及皮肉，次及筋骨，皮肉筋骨的损伤，必导致血溢脉管之外。《医宗金鉴·正骨心法要旨》:“跌打损伤之症需从血论”。轻者肩周围软组织肿胀、皮肤青紫、肩部疼痛、关节屈伸不利，重者造成肩关节周围韧带、肌键的撕脱、断裂、肩部剧痛、癖紫漫肿、肩关节功能活动严重受限等。肩部的扭、压、挫伤，如果及时治疗得当，离经之血，则消散吸收。经络畅达，血液流畅，肩部疼痛消失，活动恢复正常。《灵枢·本脏》篇:“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”
(3)慢性劳损
许多患者过度进行肩部运动或受压导致肩周慢性劳损。长年从事用手臂的工作容易导致肌筋损伤和肩周炎。《理伤继断秘方》:“劳损筋骨，肩背疼痛。”说明劳损可引起肩周炎。
二、现代医学对肩周炎的认识
肩周炎早期多见于服二头肌长头肌键炎、肩峰下滑囊炎及冈上肌肌键炎。此种炎症为无菌性炎症。
1.肩关节内在病变
肩部是上肢运动的基础，它包括肩脚骨、锁骨和服骨通过韧带、关节囊和肌肉相互连接而形成的四个关节:肩服关节、肩锁关节、胸锁关节和肩脚胸壁关节。其中肩服关节是人体运动范围最大、最灵活的关节。因此易形成肩关节的劳损。肩关节本身变性疾病，尤其是局部软组织退行性改变，可因疼痛限制肩关节运动造成肩周炎。最常见导致肩周炎的软组织退行性病变的是肌腱炎和腱鞘炎，其次是撞击综合征和肩峰下损害。这些疾病可因为进一步造成肌腱、肩袖、滑囊、关节囊的损害、粘连，挛缩等病理改变而诱发肩周炎。此外，肩部的损伤甚至是微小损伤，也极有可能成为肩周炎的起因。
2.自身免疫
肩周炎发生的免疫机制可能与冈上肌肌腱等肌腱组织退行性改变诱发的自身免疫反应有关。50岁左右冈上肌肌腱等部位明显变薄、磨损，肌腱止点处的血管供养贫乏区发生局灶性坏死，而该区在外展时常与肩峰下反复撞击。因此，十分容易遭受损害而产生炎症。局部的非细菌性炎症可产生异物型细胞免疫反应，并逐渐扩展至肩袖其它部位和关节囊，引起弥漫性的关节囊炎。
3.姿势失调
相当多的肩周炎病人发生于手工作业，伏案久坐等有不良姿势的职业，而且过度胸椎后突(驼背)的病人明显地容易患肩周炎。这可能由于长期的不良姿势或姿势失调造成了肩脚骨的倾斜，肩峰和服骨也因不正常的应力而发生位置改变，逐渐形成肩袖损伤，潜在地导致肩周炎。
4.其他因素
颈椎疾患引起肩周炎是由于脊神经根受刺激后肩臂部疼痛或肌肉痉挛造成的肩部活动减少，或颈椎疾患的神经系统功能失调，特别是自主神经受累所造成。外伤或手术后长久不运动;患偏瘫、神经麻痹等神经系统疾病致肌肉力量降低运动减少;糖尿病，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退引起内分泌失调;抑郁、冷漠和感情压抑等心理因素也可导致，原因可能是这些人对疼痛较敏感而难恢复运动功能。

之涵

三、平衡针治疗肩周炎的理论探讨
(一)平衡针灸学的定义
平衡针灸学是传统医学与现代医学在针灸领域相结合的一门科学，是以中医阴阳整体学说为理论基础，以西医神经调控学说为物质基础，形成了以针灸与心理一一生理一一社会一一自然相适应的整体医学调节模式。突出了一病一穴、快速针刺、信息传递、即时效应、无副作用等特色。平横针灸是以针刺为手段，利用人体的信息系统，在大脑中枢的调节作用下，间接地依靠病人自己达到自我修复、自我完善、自我治愈疾病的单穴平衡疗法。
(二)平衡针灸学的理论来源
平衡针灸学的理论特点，是以阴阳学说为基础，以免疫学说为根源，以神经经络学说为途径，以自身平衡为核心，摄生物全息之法，纳心理疏泄之术，其理论来源于中医整体阴阳学说、西医神经调控学说、生物全息学说、经络系统学说。
(三)平衡针灸学主要特点
突出人体自身平衡，突出人体信息系统，突出单穴疗法，突出即时效应，突出三快针法，突出针感效应，突出穴位非特异性，突出穴名通俗化，突出安全无副作用，突出临床实用性。
(四)平衡针灸学作用原理
平衡针灸学的作用原理，主要是通过针刺神经干或神经支，给予患者一种适当的良性刺激信号，这种刺激信号既不针对病原体，也不直接针刺病变部位的组织器官，而是把医生的指令性信息通过针刺神经直接输给信息高速公路，以最快速度、最佳路线输送到高级中枢系统。这种来自人为的超强刺激信号，迅速传递于大脑中枢调控系统，大脑中枢调控指挥中心积极接收了医生给予的指令性信息，迅速对高级中枢指挥系统进行应激性调整，调动体内贮存的中枢递质，再通过神经指挥系统对失调与病变部位的子系统进行对症性调控，释放大量的能量物质，提高机体免疫功能，提高机体的镇痛效应，增强机体消炎和代谢作用等。对原来失调的病理状态和物质代谢紊乱过程，进行间接干预，通过自我修复达到一个新的平衡状态。这种平衡状态的形成是利用针灸外因刺激手段激发调动患者机体的平衡调控系统的功能来实现的。
五)平衡针治疗肩周炎的镇痛机理
平衡针疗法的特点是选择体表的某一特定穴位，通过针刺畅通经脉、调其气血、恢复平衡。“善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右。”
1.提高组织痛阈
平衡针主要针刺传导痛觉神经或痛源部位(即外周神经，也是外刺信号的传入神经)，能使这一神经痛觉纤维的传导发生阻滞，又能使脊髓背角细胞对伤害性刺激起到抑制，特别对表皮镇痛方面取得较好疗效。针刺肩痛穴的镇痛作用是通过中枢神经对体液的调节，提高中枢组织痛闽来实现的。主要参与中枢神经介质的改变，针刺信号通过神经系统进入中枢以后，乙酰胆碱等起到显著的镇痛作用。有些介质如儿茶酚胺和含吗啡样物质则起到拮抗作用，这些介质相互作用而产生了针刺的镇痛效应。其中镇痛阈的提高，关键是使机体内的内啡肤发生作用的结果。平衡针灸通过中枢靶位可以直接调节神经体液系统，提高痛闽，促进致痛物质的代谢、吸收，刺激止痛物质的分泌。
2.促进炎症介质和炎症细胞的吸收
炎性反应是导致肩关节疼痛的主要原因。肩关节周围的无菌性炎症与水肿，造成肩关节软组织粘连，引起组织细胞因子、生化介质、炎性物质、免疫反应细胞等浓度变化，诱导痛觉过敏和神经受损，产生严重的关节疼痛，活动加重。针刺肩痛穴可以通过中枢神经从整体进行调节，使机体失衡状态下逆转，不仅能改善局部血液循环，可促使炎性反应物进行代谢、排泻，恢复神经的生理功能，而且可以产生弹性避让和维持正常神经传导功能。平衡针灸主要通过外周神经胖浅神经上的靶点，在大脑中枢靶位的调节下，实现自我修复，从源头上恢复正常的平衡机制，促进炎症介质、炎症细胞的吸收和组织的修复。
3.调整神经通道，松解组织粘连
针刺肩痛穴的强烈针感形成的生物电流，产生良性信息，能引起大脑中枢的应激性调整，使失调紊乱的中枢系统瞬间修复到原来的平衡状态，在中枢自我程序干扰下，局部肌肉的伸展和随后出现的反射性肌肉松弛使肌肉痉挛得到松解，提高了神经肌肉的兴奋性，促进肩关节软组织的新陈代谢;通过皮肤神经感受器的神经传入，输送大脑良性信息在病人自我调节下，促使受累的神经复苏功能恢复。
4.平衡针对神经系统的作用
王兴林认为，疼痛信号进入中枢神经系统后，须经过一个漫长的通路到达大脑，其中脊髓的背角和丘脑的束旁核是传递和感受疼痛的两个关键部位。中枢神经系统中的尾核、中脑导水管周围灰质、中缝核群和它们的下行抑制通路兴奋的时候，可以抑制疼痛信号的传递和感受。针刺肩痛穴产生的信号通过脊髓入脑，经过复杂的整合过程，可以兴奋这个内在的镇痛系统，一方面上行抑制束旁核，另一方面下行抑制背角，从而发挥镇痛效应。平衡针还可影响到与情绪反应有关的边缘系统和基底神经节中的一些重要核团，通过它们与其它主要镇痛结构的联系来减轻痛觉情绪反应，提高痛阈和痛觉耐受力。
5.增强机体抗炎作用
平衡针能增强机体网状内皮系统的功能，刺激骨髓良性增长，影响周围血液中有形物质的消长，增强WBC的吞噬指数和能力，提高各种特异性免疫物质的滴度效价或含量，改善体液循环。还可作用于炎症的三大病理过程，减少渗出，延缓和缩小病变的时间和范围，提前增值，从而消除炎症。同时，还能改变体内化学过程，加速毒素的排泄，改善酶系统的活力，促进新陈代谢，加速炎性损伤的修复。大量的研究表明，平衡针灸对机体各系统的功能状态，血液的各种有形成分、化学物质、血液酶含量及电解质等，有促使其趋向生理平衡的良性调整作用。
平衡针治疗肩周炎的优点
平衡针治疗肩周炎疗效肯定，方便易行，节省时间，使用安全。平衡针治疗肩周炎取穴少，操作方便，患者无特殊体位要求，快速进针，得气后迅速出针，节省时间，疗效肯定，患者出针后即感轻松，疼痛减轻或消失，即刻镇痛效果明显。在快节奏的今天，能用最短时间解决患者急需解决的病痛，是本研究的价值所在。且单穴治疗多在四肢穴位，不良反应少，患者易于接受。
平衡针取穴少、操作简便、起效快、镇痛作用明显，节省时间，使用安全，患者易于接受。