三叉神经痛的临床治疗经验

医者仁心

       中医治疗

       针灸治疗

        一般采用以针灸为主的综合方法，取穴特点多以近部选穴为主，配合远部选穴或辨证选穴，亦有根据全息理论以头针、耳针、足针、腕踝针、第2掌骨桡侧取穴为主者。临床多取下关、颊车、地仓、颧髎、合谷、翳风、阳白，风寒盛加风池、风门疏风散寒止痛，风热盛加大椎、曲池清热散风。针刺取穴第1支痛取鱼腰、下关为主，可配阳白、上星、合谷、内庭等穴;第2、第3支痛取四白、下关、地仓、夹承浆、合谷、内庭等。其中头面部穴位取患侧，合谷、内庭取双侧。

       白智鹏用针刺治疗三又神经痛30例。取穴分为四组，第1组取眉弓附近及额部的穴位如阳白、鱼腰、眉冲等，第2组取面颊部的穴位如四白、颧髎、上关等，第3组取耳前和下颌部的穴位如下关、承浆、颊车等;第4组取特殊穴位合谷、后溪、内关。根据疼痛部位循经取穴，采用远近配穴法。结果治愈16例，显效10例，有效4例，无效0例。黄西元用特殊针法治疗三又神经痛。翳风双针与听宫五针交替，每次选择1个穴位治疗。①近端配穴:第1支痛配取太阳、阳白、攒竹，第2支取四白、迎香，第3支取下关、地仓、颊车。②远端配穴:肝火上犯配行间和太冲，外感风邪配偏历和太渊，体虚配曲池和足三里。结果痊愈20例，显效14例，有效6例，无效3例，总有效率93.0%。周利亭“用针刺配合火针治疗38例。取天枢(双侧)、足三里(双侧)、阿是穴，天枢、足三里平补平泻。找出痛点，常规消毒，火针加热至火红，迅速点刺痛点5一6针。结果临床治愈20例，显效8例，好转7例，无效3例，总有效率92.1%。朱艳用针刺配合电针及刺络拔罐治疗原发性三又神经痛26例。针刺取患侧攒竹、四白、下关、地仓、合谷、风池，眼支痛配鱼腰、头维、丝竹空、阳白、外关，上颌支痛配颧髎、迎香，下颌支痛配承浆、颊车、翳风、内庭。针刺结束后选颊车、地仓、颧髎穴，用三棱针刺3一5mm，轻轻挤出少许血，再行闪罐。结果治愈11例，好转14例，无效1例，总有效率%.2%0彭丽辉等n取下关穴，采用0.30mm x 75mm的无菌针灸针深刺，深度2.5一3寸，每隔l0min行针1次，留针30min，每日1次，10次为一疗程。临床治愈31例，显效12例，有效3例，无效0例，临床治愈率67.4%，总有效率100%。李建兰等主穴取太阳透下关，配穴取下关、下颊车、风池、阳陵泉。12次为一疗程，共3个疗程。结果痊愈7例，有效8例，无效3例，总有效率83.3 %。

       中药治疗

       林卿等在口服卡马西平片的基础上加服小柴胡汤加味(北柴胡9g，黄芩9g，姜半夏9g，生白芍30g，炙甘草109，生姜9g,白芷9g，全蝎6g，娱蛤2条)，随证加减，此外参照经络循行路线选择引经药，合并太阳头痛加用羌活、蔓荆子、川芎，阳明头痛选用石膏、知母、葛根等。治疗34例，总有效率88.23%。职利琴在口服卡马西平片的基础上予以牵正散加减(白附子8g，全蝎12g,僵蚕12g,柴胡10g，黄芩12g，清半夏l0g，白芷15g，川芎8g，炙甘草6g，疼痛甚者加延胡索，面部呈刺痛、痛有定处、痛处拒按、舌质紫暗有瘀点、脉弦涩者加当归、桃仁、红花，纳差者加木香、神曲、山碴，乏力、舌淡胖加生黄芪、白术，睡眠欠佳者加远志、夜交藤。治疗60例，显效率96.67%。

       西医治疗

       口服药物治疗

      卡马西平是治疗三又神经痛的一线药，该药开始剂量为1 00mg/d，分2次口服，以后每日增加0.1g，直至有效，最大剂量每日不超过1.0g一1.2g。当然，如果在低剂量时疼痛可减轻，则不需要增加总量。以600mg/d的剂量服用1周后，如果症状仍无缓解，每日剂量可增加至800mg，持续1周。最高不超过1200mg/d，有研究显示剂量再大也不能产生更好的疗效。因卡马西平有可能诱发出严重的过敏反应，不建议未服用过卡马西平的患者给予该药。奥卡西平结构上与卡马西平相似，有研究显示在治疗三又神经痛时奥卡西平与卡马西平的镇痛效果无显著差是，但副作用少于卡马西平，因此奥卡西平可替代卡马西平。任建华等用卡马西平与奥卡西平对照，结果两者症状及生活质量改善率无明显差异，但不良反应方面奥卡西平组明显少于卡马西平组。

       局部药物治疗

       包括无水乙醇与阿霉素注射治疗，无水乙醇阻滞三叉神经的外周分支或半月节治疗三又神经痛有着悠久的历史。Niall等研究认为，周围神经末梢乙醇注射在治疗三叉神经痛过程中，对于口服药物治疗效果不明显和不愿意接受神经外科治疗的患者来说，具有较显著的效果。但无水乙醇阻滞的效果很少持续超过1年，并且反复阻滞成功率较低，阻滞区的感觉缺失和痛觉减退也很难控制。阿霉素系葸环类抗生素，是一种细胞毒性很强的治疗恶性肿瘤的化疗药，它对外周神经节有高度的亲和性，通过快速逆轴浆运输，在外周神经节周围注射阿霉素可在神经节内高度聚集，从而对神经节起到化学毁损的作用。李彩英等采用CT引导下经皮穿刺卵圆孔行阿霉素阻滞治疗三叉神经痛63例，结果治疗后即刻疼痛完全缓解61例，明显缓解1例，轻度缓解1例，总有效率100%。治疗后6、 12个月随访观察，有效率分别为84.1%, 79.4%。

       手术治疗

       经皮穿刺射频温控热凝治疗

       利用传导痛觉的As和c纤维与传导轻触觉和角膜反射的Aβ纤维对热的敏感性不同，无髓鞘传导痛觉的细纤维在70℃一75℃时即已发生变性，而有髓鞘传导触觉的粗纤维却能耐受更高的温度。基于这一原理，采用一种能精确控制温度的射频发生器进行经皮选择性半月节热凝术。目前多在CT或 DSA引导下从口角外侧进针，通过中颅窝底直径约3mm的卵圆孔，进人颅内。该法具有以下优点:①止痛效果好，操作简便，费用低廉;②并发症少、危险性小，年老体弱者也能耐受;③可保留患侧面部触觉;④适用于3支中仟何一支痛或合并多支痛，对各种注射疗法或手术失败者同样有效，并可重复治疗直到效果满意。故多认为经皮穿刺射频温控热凝治疗是目前治疗三又神经痛最有价值的治疗方法。

医者仁心

      三叉神经根微血管减压术
       Halne等对三又神经与微血管的关系进行了深入研究，发现三又神经痛竟有92.5%的患者存在血管压迫神经根。目前多认为原发性三叉神经痛是桥脑旁微血管压迫三叉神经敏感区而发病，故三叉神经根微血管减压术(micmvascular decompression,  MVD)至今仍广为应用。手术方法是在患者耳后头皮切长约4一5cm的长切口，然后在颅骨上打1个2一3cm左右的小洞。再在显微镜引导下进入桥小脑角后，仔细分离开压迫神经根的微血管直至根部，以解除压迫，并在该血管段与受害神经段之间垫上一小块如明胶海绵、埃弗伦海绵、涤纶片、Sundt夹或肌肉等将两者分开，目的是为了解除受压的神经不再受侵袭。该方法有长期缓解疼痛的效果，因此对于小于50岁的中青年患者，建议使用该疗法进行治疗。
     伽玛刀放射治疗
     立体定向伽玛刀(stereotaxis gamma-knife radiotherapy )治疗三又神经痛首次报道于1971年。据报道，伽玛刀治疗原发性TN的有效率为80%一90% ,并能保留治疗侧面部的感觉”。该方法采用局麻将4个铝针附着在颅部，然后应用核磁共振成像法，定位神经。该法的显著特点是采用趋实体框架，使得多种低剂量光束汇聚在一点并达到最高辐射量，从而破坏神经。该法无痛且患者当日可以回家。最大的不足为辐射具有延迟效应，患者从接受治疗到有效需要2周到几个月时间。疼痛发作频率小或疼痛部分被药物控制的患者，该法尤为适合。只要定位准确，剂量合适，均可获得满意的长期疗效，是当前治疗三叉神经痛较佳的方法之一。
    治疗三叉神经痛的方法有很多，但是各有各的优缺点，在选择治疗方法时应本着循序渐进的原则。对于新发三又神经痛及疼痛较轻的患者，首选对机体无损害性或损害性小的治疗方法。中药的毒副作用小但起效慢，西药见效快但毒副作用较大，如果将中西药联合使用，再配合针灸、理疗、注射疗法等会取得满意的疗效。对于疼痛时间长及疼痛剧烈的患者，尽量选择经皮半月神经节温控热凝术，如果患者年龄小于50岁可考虑微血管神经减压术，对于疼痛时间长及疼痛症状较轻的患者可以选择使用伽玛刀放射治疗。目前，针灸治疗因术后患者可获得即刻疼痛缓解，复发仍可采用此法继续治疗，并且操作方便、安全，费用低，特别适用于对于药物治疗无效或因为手术治疗危险而无法进行手术治疗的患者。