经筋与颈源性头痛

传承中医

   颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性损伤所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的一组综合征。现代医学正探索用解剖会聚学说、机械刺激学说、炎性水肿学说等理论去解释其发病机制。治疗上主要有药物治疗、神经阻滞和注射治疗、经皮射频治疗、其他物理疗法和中医疗法。针灸作为传统中医疗法之一，广泛应用于颈源性头痛的治疗和临床研究。当前，仍应探寻新思路、创新新疗法以提高其疗效。现基于中医学“经筋”理论探讨颈源性头痛的病因病机和针灸治疗思路。

       “筋”实质的理解

     “筋”即“经筋”，最旱见于《灵枢》，其中《灵枢·经筋》篇首次对经筋的起止、循行、分支、结聚的结构分布和临床病症作了系统的描述。随着人体解剖学的不断发展，对“经筋”的形态、功能、病理等方面均有了更科学的认识。近年来在“经筋”学研究中具有代表性的成果有:薛立功的《中国经筋学户《经筋理论与临床疼痛诊疗学》，黄敬伟的《经筋疗法》等著作。根据这些学术成果及现代解剖学和生理病理学理论，“筋”是由与躯体运动相关的肌、骨连接以及它们的部分辅助装置，支配这些结构的神经和营养这些结构的微血管所共同构成的。颈源性头痛相关的“经筋”应包括如下组织和结构:颈椎椎间盘，椎间小关节囊，附着于椎体上的韧带，各层筋膜、肌肉等软组织以及支配、营养这些组织的神经(如枕下神经、枕大神经、枕小神经、耳大神经、第三枕神经)和微血管(如椎动脉分支、颈深动脉分支、枕动脉降支)。根据临床观察和相关临床经验，其中最常受损的“经筋”主要分布在枕骨下的寰枢关节附近和枕下三角附近。

       “筋损致痛”的阐释

       疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。“筋损致痛”是由于经筋受到损害后，刺激存在于“筋”中的各种感受器，这种伤害性刺激如果达不到痛觉感受器的刺激，可通过冲动的传导扩散和(或)投射性反应，引起“经筋”生物力学改变和各种化学物质(如致痛物质)的释放等反应，这些反应有可能增加了原有的刺激量，或降低了痛阈，从而在原有的潜在性“筋损”基础上激活了痛觉感受器而产生了疼痛，或者产生疼痛的重叠效应。当然原有的刺激达到了痛阑也可直接产生疼痛。笔者认为:①“经筋”损害应该是疼痛产生的基础病因，即先有“筋损”后有疼痛;②“筋损”和疼痛在疾病的发展中又可以互为因果;③轻度的“筋损”可不产生疼痛。

    由于颈部的不良姿势，或风寒湿邪侵袭，或急性损伤等导致颈部“经筋”急性损伤，或慢性损害，从而引起“经筋”的急慢性炎症，该过程中所产生的致痛物质激活痛觉感受器而产生疼痛。从“经筋致痛论”而言，“汇聚学说”“卡压学说”等理论只是对疼痛产生的整个过程的阶段性阐释:“汇聚学说”是痛觉感受器激活后对痛觉传导通路、痛觉调制的分析从而判断痛觉来源的解释;“卡压学说”说明血管或神经受到周围组织挤压或压迫后，直接激活或产生炎性致痛物质激活痛觉感受器而产生疼痛。解释的重点均不在基础病因上，故笔者认为“筋损致痛”中的“炎症学说”从疾病的整体出发，以“筋损”为本，阐释了颈源性头痛的病因和病机。

       “顺筋取穴”的思路

      “顺筋取穴”就是按照人体“经筋”的走行与分布，结合临床筋损症状和经筋体征而辨证取穴的方法。所取得的穴位称之为“经筋穴位”(简称“筋穴”)，已在黄氏的《经筋疗法》中有所提及。根据经筋病损的病因病机，临床上可用以下思路选取“筋穴”:①以“起止点”为腧:该起止点是指“经筋”在现代解剖学中与骨面的附着点或附着带，又可分实际起止点和代起止点，它们是经筋受力时产生力臂的中心点，应切力最大，是经筋受损的中心环节。宣蛰人认为是无菌性炎症最好发的部位，也是疼痛和压痛点产生的最常见部位，故而取之为“筋穴”。②以“痛”为腧:《灵枢·经筋》中首次提出“以痛为输”的治疗原则，同时又提出“欲得而验之，按其处，应在中而痛解”;故这里的“痛”应包含按压时“痛解”和“痛剧”两层含义。张文兵与霍则军的“反阿是穴”理论亦有所论述。杨上善《黄帝内经太索·经筋》也提出“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之人揍袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”。③以“结”为腧:经筋病损后在其走行的线路上常可触及小结节状或条索状组织，按压时痛或不痛。《灵枢·刺节真邪》曰:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，使之不通。视而泻之，此所谓结也。”故以此为“筋穴”治疗。④以“经穴”为腧:十二经筋在《针灸学》教材中定义为十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，是附属于十二经脉的筋肉系统。十二经筋和十二经脉同属人体经络系统，二者在生理病理上均互相联系、相互影响，临床中某一条经筋病损配合相应经脉腧穴治疗亦可取得很好的疗效。

       结合颈部经筋分布和临床病例的观察，颈源性头痛最多见的经筋病损位于枕下三角附近，此处有椎枕肌、半棘肌、夹肌、斜方肌以及包绕它们的浅中层筋膜，还有支配相应肌肉的第1,2,3颈神经。根据上述取穴思路，临床上可针对性地治疗这些经筋的起止点、压痛点、压痛缓解点、筋结点，并配以相应的经穴治疗;临床上多数患者为慢性疼痛，常常伴有抑郁、焦虑等异常情绪反应。这与现代医学的痛记忆相关，笔者倡导配合“调神”以治痛。故在临床上对传统“颈六穴”进行调整，将完骨穴下移，天柱穴上移，与风池穴平齐，三穴沿枕项筋膜与枕骨结合部位成一线，通过针刺角度、方向、深度的调整可达枕下三角诸筋的起止点和压痛点，配合太冲、合谷、内关、神门、安眠等安神治痛之腧穴，结合相应手法和灸法，临床上取得了突出的疗效。

传承中医

     “筋穴治痛”的思考
      “颈源性头痛”中医学称之为“颈痹”，风、寒、湿等外邪是痹证的常见病因，“外邪人络，经筋气血凝滞，结聚不通，不通则痛”为其病机，故治疗应以“通”为法，临床以针灸结合，针行则筋松，灸行则筋温，松而温之，结聚自散，通则不痛。从现代医学解释为:针行于筋穴处不但可以松解肌肉粘连，还可以提高痛阈，抑制或者整合疼痛信号的上传，并促进镇痛物质的分泌以达镇痛的作用。再加之以温灸，热量作用于筋穴，不但可以缓解肌肉紧张，还可促进炎性物质吸收，以彻底消除致痛病因，力达“治痛”的目的，故应选取筋穴施以温针灸治疗颈源性头痛。在具体操作中，还需从以下几点进行思考。①针具的选取:要达到松解和温通的效果，对针具的材质与构造就有一定的要求，目前创制的众多针具，如圆利针、长圆针、银质针，在松解与温通两方面各有其利弊;临床上仍常用毫针进行治疗，由于其松解和温通作用不足，常选用大号毫针多针齐刺结合灸量的调整，亦可达到很好的疗效。②行针的手法:毫针针刺筋穴时，手法主要用于松解筋肉紧张、粘连和镇痛，强调针感但不完全拘泥于针感，针达病所尤为重要。在临床上常采用的“缠针震颤法”可运用于此，疗效尤佳。③针尖所达到的位置:经穴在体表均有定位，但由于针刺的角度与深度的不同，针尖所经过的组织和针尖所在的位置均有所不同，“筋穴”应强调针尖的位置是否到达病所，所以针刺时押手指尖感觉很重要，刺手将针刺人后应达到筋骨结合处或结节处;配合经穴时，经穴针感向“筋穴”传导为佳。④艾灸的量与度:无锈钢针经针体传导至穴位的温度仅4 0 `C左右，相关试验报道施灸距离为3 cm时记录到受试者皮肤温度为4 9 `C，耐受时间不足2min，故临床上可采取大艾条或增加艾炫的壮数以增加针体温度和持续时间，但应选用长针或在皮肤上叠加纸片降低辐射温度，防止烫伤。
       总之，“经筋”是由与躯体运动相关的肌、骨连接以及它们的部分辅助装置，支配这些结构的神经和营养这些结构的微血管所共同构成。颈部经筋均与颈源性头痛相关，且以寰枢关节和枕下三角附近的经筋关系最为密切。其病因病机关键在于颈部经筋急性损伤或慢性劳损后所产生的“炎症”刺激。治疗上应注重经筋的分布，强调以经筋起止点、压痛点、压痛缓解点、筋结点为主穴，施予震颤松解手法和温针灸法以“温”“松”治不通，配合相对应的经脉瑜穴调气血以治神。筋松脉通，气血冲和，通则不痛，形神俱安，应为治本之道。