浅析经筋病与针灸层次的关系

夕瑶

        层次是中医学论治思维过程中的基本概念，中医认为人体是按一定的层次结构组成的有机体。阴阳、表里、营卫等无不贯穿着层次的理念。针灸疗法是通过不同类型规格的针具作用于人体穴位或部位，或施以不同的手法、不同时程的灸疗等治疗疾病。长期以来，经络系统一直被奉为针灸论治唯一的原则，但令人困惑的是，在针灸实施的部位经脉或穴位上确定之后，针对不同的疾病，如何选择针具，判断针刺的深浅或手法等，仍然无章可循。针灸层次论治方法的揭示了《内经》中明确而具体的皮脉肉筋骨层次论治方法，与纵向的经络系统分布不同，它从横向归纳了不同层次疾病的诊治原则和方法。经筋属于《内经》皮脉肉筋骨的特定层次，本文基于针灸层次论治原理，结合临床实际，探讨筋经病的针灸层次论治思路和方法。

       “皮脉肉筋骨”层次论治基本原理

         人体的结构层次，从外而内，由浅而深依次为皮、脉、肉、筋、骨、髓、腑、脏。皮脉肉筋骨，又称五体，是构成人体四肢躯干的五种基本组织，在内包纳五脏六腑及奇恒之腑，在外形成人的肢体躯壳，是维持人体姿势和完成躯体运动的保证，也是抵御外邪和内外物质、能量和信息交流的媒介。皮脉肉筋骨居于外而属表，脏腑居于内而属里，而且皮、脉、肉、筋、骨分属于肺、心、脾、肝、肾五脏。五体、五脏、六腑形成内外统一的有机整体。在生理上，皮脉肉筋骨支撑护卫着脏腑器官，皮脉肉筋骨也依赖于脏腑化生的气血津液的濡养。

      在病理上，皮脉肉筋骨的病变可内传至其相应的脏腑，脏腑疾患也可反映于皮脉肉筋骨的特定部位。外邪侵犯人体也按“皮一脉一肉一筋一骨”次序传变，最后侵犯脏腑。皮、脉、肉、筋、骨的病变有各自的症状特征。在治疗上，从治疗方法的确定，针具的选择，针刺手法、穴位、艾灸时程等等都要以层次作为重要的依据。

      经筋病的特点

        根据皮脉肉筋骨的层次，筋是介于肉和骨之间的组织结构，但传统意义上的经筋是人体的筋肉系统，包括着肉和筋，即现代概念中的肌肉、肌腔、筋膜、韧带等组织。筋经病的主要的病因可以归为劳逸所伤、风寒湿邪外袭及体质上的阳气不足等方面。另外，筋应于肝，肉内应于脾，肝、脾的病病变也可外达于表，变现为筋经病症。经筋病的病变特征，《内经》认为，病在肉则表现为肌肉疼痛、不仁、萎废不用等，病在筋则表现为肢体痉挛、关节屈伸不利，疼痛固定不移、筋结等。从层次结构上看，肉的病症要比筋的病表浅，病程短，程度轻，而筋的病症则病程长，预后差。根据层次传变的原理，肌肉的病变如不及时治疗，可以伤及于筋，筋的病也往往与骨相关，或筋病及骨或筋骨同病。

      经筋病的治疗思路

       (1)治疗方法的选择

        根据皮脉肉筋骨层次论治的原理，不同的层次的病变，要采用恰当的治疗方法。《灵枢仇针论》中指出:“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺。形苦志乐，病生于筋，治之以熨引。

       形乐志乐，病生于肉，治之以针石”，认为筋的病治疗方法要采用灸疗和导引的方法，肉的病则要用针刺贬石疗法治疗。《灵枢·筋经》中则明确指出，经筋病应“治在燔针劫刺，以痛为输，以知为度”，即采用火针疗法。经筋病多属慢性的劳损所致，病久则会出现筋肉挛缩、筋结等表现，导引疗法通过活动肢体伸展筋骨，属经筋病的治本之法。艾灸、热疗乃至火针是温通之法，对筋病日久的重症往往可起到通痹解结的效果。对于施治的部位，《内经》也有明确的论述。《素问，调经论》指出:“经络肢节，各生虚实，其病所居，随而调之。病在脉，调之血;病在血，调之络;病在气，调之卫;病在肉，调之分肉:病在筋，调之筋;病在骨，调之骨。”因此，经筋的病症主要施治的部位在分肉和筋上。

       (2)针具的选择

        对于皮脉肉筋骨不同层次的疾病，最有效的方法莫过于采用适宜的针具在其相应部位和层次进行治疗。《内经》中的九针即为不同层次的病变而设。正如《灵枢.官针》所云:“凡刺之要，官针最妙。九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移”《素问·针解》对九针的功用表述得更为具体，指出:“一针皮，二针肉，三针脉，四针筋，五针骨，六针调阴阳，七针益精，八针除风，九针通九窍，除三百六十五节气，此之谓各有所主也。”对于经筋病，如在分肉间，病邪表浅，常选员针楷摩肌肉。如果并在筋，则可以采取火针、员利针或锋针，或采用不同的针刺方法。目前临床出现的多种针具如员利针、长圆针、小针刀、钩针等多是来源于《内经》中经筋病的治疗针具。

       (3)针刺手法

       不同层次的病变，不仅要选取不同的针具，同时也要采取相应的针刺手法。《灵枢》在多处论述了治疗不同层次病变的刺法。如《灵枢。官针》所载的“九刺”“十二刺”“五刺”等刺法中，除个别是指选穴配穴外，多为针对不同层次病变的刺法。经筋病的治疗方面，分刺、浮刺等是用来治疗病在分肉、肌肉;恢刺、悴刺即多针刺、火针刺等是用来治疗并在筋的病症。“五刺”中合谷刺主要用来治疗肌疼痛，关刺法主要主治筋痹。卢鼎厚先生多年来总结的“阿是穴粗针斜刺法治疗肌肉损伤”就是在合谷刺的基础上发展而来。

        (4)选用恰当的选穴

        在针具和刺法的基础上，穴位在一定的程度上也有层次的概念。如《灵枢.邪气脏腑病形》指出“荥输治外经，合治内府”，说明五输穴中较远端的穴位长于治疗肢体病症。临床上荣输穴常用来治疗肌肉的损伤或外感初期的肌肉关节疼痛。《难经》所载的八会穴则更明确的显示穴位与疾病层次的关系，筋会阳陵泉、骨会大杆等。临床上肌肉损伤表现为肌肉疫痛者，穴位多选肌腹部位的穴位，如上肢的臂臑、糯会等穴。肌腱、筋膜、韧带的损伤多选肌腱的远端即附着于骨的部分。当然，经筋病的穴位选择，总体是按“以痛为输”为基本原则的。

夕瑶

     经筋病与其他层次的病症

     虽然经筋病主要以肌肉、筋膜、肌腱等的病症为主，但临床上，皮脉肉筋骨各层次之间相互影响，疾病相互传变。风寒外邪多从皮毛内传，因此，肌肉长期反复的受寒受风，可以发展为经筋病。如临床常见的肩周炎的常见原因就是夜间肩部反复受风，最终可以发展为肌肉肌腱的粘连疼痛，影响肩臂的功能活动，所以肩周炎也有“漏肩风”和“冻结肩”之称.筋肉的劳伤挫伤多来自肌肉肌膛的自身或深层的骨。《素闻性气通天论》有“骨正筋柔，气血以流”的说法，认为骨骼位置的正确是筋肉免于损伤，气血流畅的先决条件。目前临床最多见的经筋病并非肌肉的运动性损伤，而是由于长时间处于坐位而姿势不正，骨骼歪斜对肌肉肌腱等造成的静力性损伤。此外，筋肉的长期病变也可导致经筋一定部位的血脉阻滞，此时，经筋病的有效治疗常需要祛瘀通络，首先采取放血治疗，或火针放血，然后再治疗筋肉本身的病症，古代将这种方法称为“解结”法。因此临床治疗经筋病不仅要针对筋肉本身，还要全面分析经筋病的形成原因，整体治疗。



      综上可见，“皮脉肉筋骨”层次论治可以有效地指导经筋病的治疗中的方法选择，针具的使用，针刺手法的采用等多个缓解。经筋病从层次上可分为肌肉损伤为主的“肉”病和肌腱、韧带、筋膜等为主的“筋”病。在治疗方法上，“肉”的病症以按摩或采用员针楷摩分肉之间为主，肌肉的损伤可以采用古代的合谷刺法，即在肌肉损伤的肌腹出采用多针斜刺法。对于“筋”的病症则要采取在筋结或肌腱带附着部位的采取火针、长圆针、针刀等松解针法。经筋病日久多兼寒兼瘀临床治疗应注意灸法的使用。另外，经筋病也与其他层次密切相关，临床要综合分析。



      诚然，强调层次论治在经筋病治疗中的作用，并非放弃经络论治，针灸治疗的最终目的是在于疏通经脉，因此最佳的治疗应将层次论治与经络论治有机结合，形成一个纵向横向结合的三维立体治疗方案。在临床上，经筋病症常在损伤部位的循经远端查找反应点，或在经筋的起止、结、络等部位治疗，往往可以达到立竿见影的疗效。