针灸治疗血管性痴呆

大医精诚

       全部病例来源于医院，其中住院患者28例，门诊患者32例，符合以下诊断标准：西医诊断标准采用DSM一W中血管性痴呆的诊断标准。

       中医诊断标准   参照《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗老年期呆病的临床研究指导原则及临床症状等级积分量表。

       病例排除标准   ①不符合血管性痴呆诊断标准(DSM一Ⅳ)及中医诊断标准;②年龄在40岁以下，80岁以上者;③HIS评分≤7分;④MMSE评分文盲<17分，小学文化<20分，中学以上文化<24分;⑤有严重心、肝、肾和造血系统并发症者;⑥患有干扰认知功能评价的某些疾病，包括头颅损伤以及精神疾病患者;⑦因长期嗜酒、吸毒、滥用精神药物所致无法正确评价认知功能者。⑧正在参加其他临床试验的患者。

       病例纳人标准  ①年龄在40一80岁，男女均可;②符合血管性痴呆诊断标准( DSN1一Ⅳ)及中医诊断标准;③H1S评分≥7分;④MMSE评分文盲≥17分，小学文化≥20分，中学以上文化≥24分;⑤签署知情同意书者。

      治疗方法：针刺治疗

       选穴头部穴，额三针;前庭、头维(双);顶三针:百会、四神聪;颞三针:率谷(三向刺)。项部穴，项三针:风府、风池(双)。

       操作   采用28 mm X 40mm不锈钢毫针，头针以15°左右夹角进针(额三针从前向后进针，顶三针从后向前进针，颞三针分别向前、后、下进针)，刺至帽状腱膜下，进针深度为1一1.2寸，进针后及出针前均采用快速捻转手法，捻针30s。风池、风府进针约1.2寸左右，针尖朝鼻尖方向。诸穴得气后，做快速捻转手法30s，留针30min，每日1次，每周休息1日，共治疗6周。

      经治疗，30例患者中，显效8例，有效10例，无效12例，总有效率为60%。

      中医学对(vascular dementia, VD)早有认识，其独特的理论体系及丰富的医疗实践，为粉的治疗提供了宝贵的经验。以往的中医文献报道显示，中医药特别是针刺不仅能明显改善VD的临床症状，预防脑血管疾病，降低VD的发病率，而且可以延缓VD病程进展。常采用的针灸治疗方法有:电针、毫针、激光针、穴位注射、其他针法、针刺结合中药等。

      VD属于中医学呆病范畴。中医学对本病的认识较早，虽然没有专门论述，但对本病的描述散见于健忘、善忘、文痴、呆病、癫证等疾病中。

      《灵枢·海论》:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《素问·调经论》:“血并于下，气并于上，乱而善忘。’至明·《景岳全书》有云:“痴呆证，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆。’‘明确提出痴呆这一病名。清·陈士铎在<辨证录》、《石室秘录》专立呆病门，对病因病机分析甚详:“大约其始也，起于肝气之郁;其终也，由于胃气之衰，肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不能制火而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”强调肝气郁结，痰浊阻滞为患，认识到郁、痰、脾胃虚弱在发病中的意义。《医方集解·补养之剂》:“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”清·唐容川(中西医汇通医经精义》:“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精，化为髓，而藏之于脑中。”清·王清任《医林改错》又有“高年无记性者，脑髓渐空”及“凡有瘀血也令人善忘”的认识，均认识到痴呆病位在脑，与肾精亏虚、脑髓不足有关:

       脑为诸阳之会，其气下降，以助肾之作强之用和技巧之所出。所以，肾气实则精足髓充，髓充则脑健。’‘肾藏精，精舍志”，志者，识也、记也;《灵枢·本神》:“肾盛怒不止则伤志，志伤则喜忘前言。”脑为元神之府，精灵之地，神机之源。说明只有脑神正常行令，肾主之志才能正常发挥其功能。一且发生神志病变则肾病及脑、脑病及肾，肾脑同病出现神失所统发生学习记忆厌乏、神志恍惚等疾患而外现智能低下的呆证。

       基于中医学对VD的认识，本研究以调理髓海为法，方选百会、风府、风池、前庭、头维、率谷、四神聪等穴。前庭、头维有镇惊清神之效;百会为头之巅，内络于脑，补之益气升阳，使髓海充盈，而行灵机记性之功。现代研究表明针刺百会穴可提高人及动物的记忆力。风府为督脉要穴，督脉“且额交巅上，入络脑”，并总督一身之阳脉，可醒脑开窍养髓;四神聪为经外奇穴，在百会四面，各相去同身寸一寸是穴”，有安神宁心的功效;风池穴为足少阳与阳维脉之会穴，经气经此穴上行至头部，有清头目之功;诸穴合用，具有调理髓海，补虚泻实之效。

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      近年来的研究认为脑动脉硬化导致脑血流下降是引起VD的原因之一，而脂代谢紊乱、血薪度的增高又是引发或加速脑动脉硬化的重要因素。因此，调节脂代谢紊乱，降低血液黏滞度已成为防治VD的主要措施之一。王鹏琴等观察到眼针肾俞穴为主，能显著改善VD患者的血液流变学指标，改善高血脂、高凝状态、高红梅等报道补脑通脉胶囊及针刺百会等穴能明显降低VD患者的血浆内皮素水平。因此，针灸能通过调节脂代谢，改善异常的血液流变学，增加脑血流量，从而达到提高患者招能的目的。
    脑血管病变时，局部脑区缺血、缺氧，而缺氧、酸中毒可以使局部病灶血管自动调节功能障碍，血小板、红细胞聚集，血液呈高凝状态、，针刺干预能调控各类血管因子，影响血小板聚集和血管通透性，促进侧支循环开放等，改善缺血、缺氧状态。卢虎英等观察发现针刺百会、中院、足三里穴，配合中药补阳还五汤灌胃后，血管性痴呆模型大鼠血清降钙素基因相关肽(CGRP)显著升高及内皮素( ET)含量显著降低。所以，针刺可能通过提高6一酮一前列腺素Fl和血清中CGRP含量，以及降低ET含量等途径，以改善缺血脑组织的血液循环状况，从而起到预防和治疗患者的目的。
      海马既是缺血损伤敏感区，又是学习记忆的相关脑区，因此是目前研究VD最多的脑部结构之一。海马脑区的结构和功能状态，能诊反应VD症状轻重和治疗结果。在大脑学习记忆发生障碍时，海马CA1区可见细胞减少，两者呈正相关，而VD大鼠模型可见神经型一氧化氮合酶（nNOS)的免疫阳性细胞明显增加。赵建新等报道了电针肾俞、膈俞、百会穴能明显增加海马CAl区场数目、数密度、面密度;张雪朝等以4一血管阻断全脑缺血再灌注法制备大鼠模型，观察到针刺治疗后，大鼠海马CAl区神经元丢失减轻，c一fos蛋白表达增加，nN05蛋白表达减少，神经元丢失比率较VD模型组减少，从以上研究推测，针灸对于VD患者学习记忆能力的改善作用可能与减少海马CA1区神经元的丢失和nNos蛋白的表达以及增加c一fos蛋白的表达有关。
      综上所述，根据中医理论所确定的针灸疗法对VD的疗效是肯定的，针灸对神经系统调节的特殊作用，表明它在脑部疾病治疗上有具有优势，有良好的应用前景。但是针灸作用的机理有待于做进一步的研究和讨论。