久病必瘀，活血化淤有方法

雅风

瘀，淤塞不通，指血脉运行不畅，甚至泞滞凝聚，或离经之血积于体内所产生的各种临床病证。瘀，即瘀血，历代文献中也称为恶血、蓄血、积血、死血、衄血等。

        二千多年前《内经》对瘀血已很重视，有不少论述，如《素问·缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后”，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“有所堕坠，恶血留内”。提出了劳伤及寒邪可留恶血的理论。以后张仲景《伤寒论》及《金匮要略》，直接提出了瘀血一词，并对蓄血、血结进行了论述，创立了瘀热内结的观点。清·叶天士还倡导了虫类通络法对干血、死血的治疗开辟了新的途径。王清任《医林改错》奠定了气虚血瘀理论的基础，创立了补气活血治则，并设计了攻逐瘀血的通窍活血汤、血腑逐瘀汤、膈下逐瘀汤等三个代表方剂以及补气活血的补阳还五汤等。唐容川《血证论》首作专著，提出了祛瘀生新理论，并对瘀血的研究作出了集大成的贡献。至今瘀血学说已从理、法、方、药等各方面渐臻完善。
        瘀血是一种病理产物，包括离经及未离经之瘀血两种。离经瘀血指血络损伤血外溢滞留于脏腑组织之血，未离经瘀血谓血行不畅、滞留于血脉内而言。瘀血也称为蓄血、瘀血阻滞导致气血循环不利，又产生新的瘀血，瘀血既是病理产物，又是继发性致病因素，往往形成病理恶性因果关系。
       瘀血导致的疾病多属实证，聚集性较强，致病部位固定不移，离经之血初则虽清血，实亦是瘀血，久则变为紫黑色，易产生凝结及瘀痛。
一、瘀血的形成机制
       气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，故气之虚实与瘀血病机最为相关。瘀血为血分病，心主血，血的运行由心所鼓动，脾统血，血的生成及统摄主宰于脾。肝藏血，主血的调节与蓄藏，故瘀血的产生机制与心肝脾三脏的关系最大。
（一）未离经瘀血的形成机制
       未离经瘀血又称郁血，乃血行缓慢，血液流滞于经络之内，故《金匮要略》曰：“内结为瘀血”，可因情志怫郁，肝郁气滞，使脉络瘀滞而成，尤以心肺宗气虚为甚。故《灵枢·邪客篇》曰：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。如宗气虚则血行无力而留止，正如《灵枢·刺节真邪论》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。此外，寒客于经，致经脉踡缩拘急，使血行凝滞也常形成瘀血，如《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行”，《素问·调经论》说：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。其他，如邪热入客与血结，也可导致瘀热阻结。
（二）离经瘀血的形成机制
       离经瘀血为血液外溢脉络，瘀阻于人体局部，可因七情过激，气血上冲，溢于脉外，除导致衄血、吐血外，甚者可突然昏仆，如大厥、煎厥等。正如《灵枢·百病始生篇》说：“阳络伤则血外溢”。此外，起居失节，或饮食不当，用力过猛，也可致便血、溺血，正如《灵枢·百病始生篇》曰：“阴络伤则血内溢”。总之，各种出血，日久皆可成为瘀血。其他，止血不当，寒凉所遏，跌仆闪挫也都是形成离经瘀血的重要机制。另外，热邪过炽、迫血外溢，也可形成瘀血。
二、瘀血致病特点
      首先，瘀血致病极为广泛，李梴在其著《医学入门》中早已指出：“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。凡寒热、踡挛、痹痛、瘾疹、瘙痒、好忘、好狂、惊惕、迷闷、痞块、疼痛、瘾闭、遗溺等症及妇人经闭、崩中带下，皆血病也”。（卷五·内伤·血）强调了血病理的重要意义，瘀血作祟人身各脏腑组织皆可为患，对人体有着极大的危害性。其次，瘀血致病以阻滞气血运行为主要病机，瘀血作为继发性致病因素，主要机制是阻滞气血运行，可导致气逆或形成新的血症。严重者，因气血不运使脏腑失养而致气虚，甚而气血两虚，因此治疗瘀血，在许多情况下必须考虑补气，一则为了鼓动血行，血行瘀自化，一则解决气虚问题。其次，瘀血阻滞气机，如病在心，可表现为心气闭塞，在肺可为肺气壅阻，在肝则肝郁血结，在胃则胃气上逆而呕血。总之，气滞引起血瘀，瘀血引起气机阻滞，气滞又导致新的血瘀，二者互为因果关系。此外瘀血致病特点还存在凝固性（固定不移性）。因此，常引起刺痛、肿胀，如瘀结在经络脏腑之间，则结为癥瘕，瘀血日久，被气火煎熬，还可发展为干血，出现两目黯黑的特征。其他，瘀血不仅可因病致瘀，也可因瘀致病，停留于体内成为继发性病因。如瘀血不去、新血不生则瘀血导致继发性血虚；瘀血阻络，血行不循常道而外溢则引起出血；痰瘀合邪，结久成积则形成癥瘕；气、血、水三者关系失调，血瘀气滞则水停又可形成水肿。此外，血瘀导致气滞、气滞又加重血瘀，所谓气病及血、血病及气，二者互为病理因果关系。故《素问·玉机真脏论》曰：“脉道不通，气不往来”。唐容川《血证论》：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻塞气机。”（卷二·吐血）瘀血日久还可导致正衰，具体可导致气虚，阴亏及阳衰，甚至累及五脏六腑。从西医的角度来看，久病多致瘀，主要病理实质为血循环的障碍，尤其以微循环障碍为主要病理。具体为郁血、缺血、出血、血栓和水肿等病理改变。主要机制在于因血循环障碍导致神经营养功能障碍及代谢障碍，引起一系列继发性病理发展，如局部组织的变性、渗出、萎缩及增生等。以上足见，瘀血对人体的损害极为广泛而深重。因此，瘀血病证的早期预报有着十分重要的价值。

　血瘀预报意义
       瘀血的表现形式极为复杂、多样，但不外无形瘀血及有形瘀血两大类。有形瘀血和无形瘀血，无非相对而言，实质上，从微观的角度而言，二者皆为有形瘀血，都有不同程度的实质病变基础，故绝对的无形瘀血是不存在的。
       久病入络，痼病必瘀。任何一个疾病，日久必显瘀象。如黄疸日久，见黄色渐晦，胁下硬满，皮肤赤点，蜘蛛状赤纹、舌质暗滞，则为血瘀阻络之象。又如跌仆损伤，日久疼痛固定、刺痛、颜色变暗，则为瘀血内结之兆。再如，情志拂郁、气血郁结、日久出现胁肋刺痛、指甲发暗、眼圈着黑，则为气血有瘀之征。尤其气分病及痰病最易成瘀，气分病无论气滞、气郁或气虚皆易致瘀，气滞血瘀是临床最多见的瘀证，以肝郁、胁肋不舒、心烦易怒及舌紫暗为先露，气虚血瘀则以乏力气短、心悸、舌暗紫为征兆。
        痰兼挟瘀，又称痰瘀合邪，因痰瘀同源，皆为津血所凝，故痰瘀常相互为患。临床上，痰瘀一旦合邪，二者互为病理因果关系，则暗示疾病胶结难解。如癫狂病，日久见狂言、善急、失眠、舌紫暗，即为痰瘀合邪证，乃癥痼难愈之疾。痰瘀合邪征兆为瘀血征兆（如舌暗或有瘀点、脉涩、疼痛固定或刺痛）与痰征兆的综合表现（痰的征兆如呕恶为胃痰之兆，痞闷为胸痰之象，心悸为心痰之征，咳痰为肺痰之症，肿、麻为络痰之象，泄泻为肠痰之兆，善忘、痴呆为脑痰之征）。
        此外，血寒和血热也易形成血瘀兼证，因血遇寒则凝，临症如见疼痛，得热则减，平日畏寒肢冷，色淡而暗，脉沉迟者，则为血寒瘀象。而血热瘀象又为温热之邪入里，与营血搏结所致，临床见高热神昏、出血、衄血及发斑、舌质绛红、脉数，则为瘀热互结之凶象。
       前贤对瘀血先兆皆十分重视。如唐容川认为：瘀血阻在腠理，以寒热和疟为其兆，瘀血在肌肉则翕翕发热、自汗为其标志。瘀血在上焦以发脱为其先，瘀血在中焦以腹部刺痛为特征，瘀血在下焦以少腹刺痛，大便黑色为其兆。瘀血在里以口渴为先驱症，因内有瘀血气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴（《血证论·卷五·瘀血》）。周学海《读医随笔·瘀血内热》曰：“腹中自觉有一段热如汤火者……非实火内热，亦非阴虚内热，是瘀血之所为也……又常如火从胸腹上冲于喉，是肝脾郁逆而血上冲也……有心窝中常如椒桂辛辣状，或如破皮疼胀状，喉中作血腥气者，是皆瘀血积于其处也……，凡瘀血初起，脉多见弦，兼洪者易治，渴饮者易治，其中犹有生气也；短涩者难治，不渴者难治，以其中无生气也”。通过上述医家之言，瘀血先兆，可见一斑。说明瘀血先兆虽然变化万端，但却是可以认识的，并且是有规律可循的。
分别论述无形瘀血及有形瘀血的预报意义。
一、有形瘀血先兆
       大凡疼痛性质为刺痛、部位固定不移，舌质发暗或有瘀点，夜热口干渴不欲饮，都为瘀血的征兆。如出现面色黧黑、唇甲青紫、肌肤甲错、脉象沉?，则为久瘀之征象，预后往往不良。
（一）瘀血阻脉先兆
       瘀血阻脉，是很常见的瘀血疾患，其先兆也是有规律的。如王清任《医林改错·上卷》说：“青筋暴露，非筋也，沉于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也”。瘀血阻络包括瘀阻心络、瘀阻脑络、瘀阻肺络等脏腑之络及瘀阻肢体之脉络。瘀血壅阻脑络，其先兆症主要为进行性健忘，尤其是人名遗忘，一过性眩晕及一过性失语等症。瘀阻心络的先兆为劳累后及情绪不舒时出现胸闷及一过性左胸疼痛。瘀阻肢体先兆以指、趾麻木，色变暗或发凉为常见瘀阻肢体经络之报标症。常发生于血痹、脉痹，包括西医血栓性脉管炎、下肢静脉曲张、血管畸形等病的前期。
（二）瘀血攻里凶兆
主要为瘀血内攻心脑肺等重要内脏，病情较为凶险，如：
1．瘀血攻心凶兆　多发生于产妇及吐衄家，凡出现头冒眩、神昏，为瘀血欲攻心先兆，待出现昏迷、不省人事、气短心悸、唇紫面青，则已为瘀血攻心之危候。常发生于产后瘀血未尽，外邪乘袭入里所致的疾病等，包括现代医学中的产褥热等妇科危证。甚则卒然发狂，如见鬼状，或喜笑妄骂或为不语，主要因为恶露停滞不下，引起感染致败血冲心、扰乱心神之故。上述疾病相当于西医的产后败血症及感染性休克、感染中毒性精神病。
2．瘀血干脑凶兆　有脑外伤史或脑部感染疾患，出现善忘或狂躁为瘀血干脑先兆。待出现不识亲疏、发狂、昏迷，则为瘀血干脑的危证。瘀血干脑多发生于脑外伤后遗症，感染性精神病等情况，预后大多不良。
3．瘀血乘肺凶兆　瘀血乘肺常因瘀血与热毒攻乘于肺所致。凡瘀血留滞病人出现气急、喘促，为瘀血乘肺先兆，待出现喘促、咳逆、心悸气短、鼻起咽煤、眼目见黑，则已为瘀血乘肺之危证。由于瘀血乘肺，证情危笃，故尤应注意其先兆证的出现。如发生于产后恶露不下、败血上冲者，极为严重，如《陈素庵妇科补解·产后众疾门》说：“产后气喘者，由败血上冲肺”说明喘是瘀血乘肺的报标症。

雅风

二、无形瘀血先兆

无形瘀血指未离经瘀血，病变多在络脉，尤其为微络脉（包括微细血管，首先累及微循环），病程进展在不知不觉之中，多属于潜病证，其先兆症常隐晦和缺少特异性，但仍有一定规律可循，如：

（一）微络脉瘀象　包括甲皱络脉、虹膜、舌下络脉及面部络脉、鼻翼、唇的络脉瘀血。先兆为络脉出现曲张、紫暗，对胸痹、中风、痹证、紫癜、臁疮、脱疽、红斑性狼疮、肿瘤等都有一定的预报意义（包括西医的心脑血管病、呼吸系统疾病，如肺心病、冠心病、心脑动脉硬化、肿瘤及硬皮病、雷诺氏病、类风湿关节炎、红斑性狼疮等结缔组织疾病以及慢性肝病、肾病，各种神经痛、周围神经炎等）。

（二）肌肤瘀象　皮肤出现干枯、龟裂、色泽不华、多鳞屑及硬化等，是内脏有瘀血的外兆，对中风、胸痹、肿瘤、红斑性狼疮等，都有一定的预报意义（包括冠状动脉硬化性心脏病、脑血栓形成、硬皮病、神经性皮炎、银屑病等）。如皮肤出现甲错、肤色黧黑则为内有干血、死血无疑。

（三）善忘　善忘为郁证、癫狂、癫痫、蓄血证等病的早期先兆症状，尤其人名善忘是脑络血瘀的先兆，说明瘀血先兆对脑血管病、精神病的微循环障碍的早期发现有着重要意义。

（四）色译晦暗　首先出现于眼周、口周、鼻翼及额部、颊部，这些部位呈晦黯色及目睛晕黄，常为内有积聚、癥瘕、臌胀、闭经的早期征兆，包括现代医学的肿瘤、肝硬化、硬皮病等在内。

（五）脱发　脱发及早白为脑络血瘀的早发症，故对中风先兆有一定的预报价值。此外，脱发还为红斑狼疮、雷诺氏症、硬皮病等的前兆症状，但并非为特异性，可作参考。

（六）经少、闭经　经少及闭经为胞宫痰瘀，肾阴阳失调，相火偏亢夹瘀及肝肾亏损夹瘀等病的先兆（包括内分泌疾病，如肾上腺功能亢进的柯兴氏综合征，脑垂体功能亢进症的肢端肥大症，家族遗传性肥胖病，甲状腺功能亢进等病）。

（七）口干　口燥咽干是全身性瘀血病证的早期征兆之一，又称血渴。如唐容川说：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴”。特点为口虽渴却不欲饮，或饮水不多，以气化失司之故。为红斑性狼疮、膨胀、干燥综合征、伤寒蓄血证、温病热入营血的征兆。

（八）夜热

　夜热或午后发热也是全身性瘀血的征兆之一，由于瘀血阻滞气化不利，导致阴分不足，虚火偏旺，故出现夜热及午后热，又称瘀热，但并非瘀血的特异征兆，必与瘀血的其他症状具见，预兆价值才大。



补阳还五汤
     是一剂活血祛瘀的方药，补气活血通络。主治气虚血瘀之中风。半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不止，舌暗淡，苔白，脉缓。

组成：黄芪四两（生），归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱（去土），川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱。水煎服。黄芪初用一二两，以后渐加至四两。至微效时，日服两剂，两剂服至五六日，每日仍服一剂。

注意事项


1）本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为‘因虚致瘀’，故生黄芪用量宜重（可从30~60g开始，效果不显，再逐渐增加），祛瘀药宜轻。


2）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。


3）使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。


4）高血压患者可用，但正气未虚者慎用，阴虚阳亢，或阴虚血热，或风，火，痰，湿等余邪未尽者，均忌用。


方歌


补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。


       “气血不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。以上所列诸病症，虽病位、临床表现各有不同，但病机却基本相同，为各种原因所导致的气血亏虚，气虚则行血无力，而淤血从生，投以补阳还五汤均可收效。黄芪重用方可显示药效，古法虽有黄芪五倍于当归之说，但临证时不必拘泥，应根据血虚、血淤程度轻重而定。补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”方中重用生黄芪以补元气，气行则血行，为君药；当归活血补血，为臣药；再配以赤芍、川芎、红花、桃仁等活血祛淤之品，使淤祛而不伤正；地龙长于通行经络，诸药合用共奏补气活血通络之功，是治疗气虚血淤所致偏瘫的常用方。陆懋修在《世补斋医书》指出：“方以黄芪为君，当归为臣，若例以古法当归补血汤，黄芪五倍于当归，则二钱之归宜君以一两之芪，若四两之芪即当臣以八钱之归。今则芪且二十倍于归矣。大约欲以还五成之亏，有必需乎四两之多者。”兹介绍以本方为主治疗盗汗、手足麻木、颤证、（淋巴）水肿、关节疼痛、心悸等6种疾病于下。
最好的解决气滞血瘀的问题，推荐使用《体液调控疗法》里的三棱针刺血的方法。
　　1  盗汗
   
　　男，73岁，2006-11-07就诊。主诉：夜间偏身汗出二年余，侧卧时不受压肢体侧汗出，凡洗澡日、或半夜起床日则汗出甚多，平卧或将双脚伸出于被衾外时无汗出，无其它不适。舌偏红，舌下络脉淤曲，苔中黄腻，脉细滑。辨为气血运行不畅，心神失养；治以益气活血，兼养心安神；补阳还五汤合归脾汤加减：黄芪30 g，当归12 g，地龙12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎15 g，远志6 g，石菖蒲12 g，茯苓12 g，麦冬12 g，丹参15 g，酸枣仁20 g，大枣10 g，甘草9 g，糯稻根30 g，碧桃干30 g，7剂。11月 17日二诊：夜间汗出减少2/5，舌偏红，苔黄腻变薄，脉细滑。原方去地龙，加煅牡蛎30 g，五味子9 g，7剂。12月1日三诊：夜间基本无汗。
   
　　按语：盗汗多见于阴虚火旺、心血不足，但本例舌下络脉淤曲，为血淤之象。《医林改错·血府逐淤汤所治之症目》提到 “有补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者，不知血淤也令人自汗、盗汗，用血府逐淤汤。”又因汗出分布不均，为气血运行欠畅，补阳还五汤较血府逐淤汤更适合病机。从洗澡、半夜起床、双脚伸于被外可影响盗汗程度来看，患者有一定的心神不宁征象，所以配合使用归脾汤。事实证明二方合用效果颇佳。
　　2  手足麻木
　　2.1  病例1女，59岁，2006-04-25就诊。主诉：患者3个月前出现左手小指发麻，逐渐扩展至双手尺侧麻木；近来心情不佳，纳寐亦差，夜半辄因麻而觉醒，面黄体瘦，6个月体重减轻2.5 kg，舌偏红，苔黄，脉弱。实验室检查：Hb96 g/L。辨为血痹虚劳；治以益气活血通络；补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎12 g，当归15 g，赤芍12 g，地龙12 g，桂枝6 g，生甘草12 g，炙甘草6 g，鸡血藤30 g，仙灵脾15 g，党参12 g，14剂。5月12日二诊：双手发麻程度减半，不再有因麻而醒现象，每晚多睡2 h左右。原方去鸡血藤，加秦艽12 g，独活12 g，丝瓜筋30 g，桑枝30 g，14剂以资巩固。
   
　　按语：手臂麻木而见寐差、面黄、体重下降、血红蛋白偏低，属血痹虚劳，本可以单用黄芪桂枝五物汤调和营卫、通阳除痹，更用补阳还五汤的理由一是手指发麻扩展至臂，乃血虚日久蕴淤之象，二是取补阳还五汤重用黄芪之意，合当归补气生血，使气旺以促血行，去淤而不伤正。党参助黄芪补气，鸡血藤补血以活血。古方常以仙灵脾合当归治疗四肢麻木，《医学入门》云仙灵脾：“补肾虚、助阳。治偏风手足不遂，四肢皮肤不仁”，故用之。
　　2.2  病例2女，68岁，2006-05-23就诊。主诉：右足背麻2月，针灸治疗无效，时头痛，口干，便秘七年余，舌偏红，苔薄，脉细。痹证由于气血亏虚，便秘由于津枯肠燥；治以益气活血，润肠通便；增液汤加活血润肠之品：玄参15 g，生地30 g，麦冬15 g，黄芪30 g，熟地15 g，川芎15 g，桃仁15 g，当归30 g，仙灵脾15 g，桑椹子30 g，肉苁蓉30 g，火麻仁30 g，枳实30 g，大腹皮15 g，决明子30 g，桑叶30 g，元胡20 g，7剂，分2周服用。6月6日二诊：大便每日通畅，矢气臭，足背麻减轻，今有咽痛，舌淡红，苔薄，脉细弦。便秘向好，血痹尚存，改以补阳还五汤加味：黄芪30 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎20 g，当归30 g，白芍12 g，赤芍12 g，地龙12 g，生地30 g，仙灵脾12 g，桑椹子30 g，肉苁蓉30 g，生大黄5 g（后下），决明子30 g，桑叶30 g，射干9 g，7剂，分2周服用。6月20日三诊：足背麻续减，咽痛止，大便日通，舌淡红，苔薄，脉细弦。再予上述处方7剂，分2周服用。7月7日四诊：足背麻完全消失。
   
　　按语：阴血不足，津枯便秘；经脉失荣，因虚致淤而足背麻木，临床症状似“风马牛不相及”，但病机则一。初诊以增液汤合活血养血兼润肠之品，大便日通的同时，足背麻木亦减轻；继以补阳还五汤为主益气活血，配合桑椹子、肉苁蓉等补益精血又能润肠之品再服14剂，足背麻木自除。
　　

雅风

3  颤证
   
　　女，76岁，退休，2005-04-27就诊。主诉：手抖头摇多年，胸闷，舌麻，自觉面部肌肉绷紧，舌淡红，舌下静脉淤曲，苔薄，脉小弦滑。颤证属于痰淤阻络，肝阳化风；治以活血通络，熄风化痰；补阳还五汤加熄风化痰之品：黄芪30 g，桃仁12 g，红花6 g，地龙6 g，赤白芍各12 g，当归30 g，仙灵脾12 g，天麻12 g，葛根30 g，钩藤12 g，珍珠母30 g，全瓜蒌30 g，半夏12 g，丹参18 g，柏子仁12 g，陈香橼皮6 g，7剂。5月4日二诊：手抖头摇程度及胸闷症情减半。上方去陈香橼皮，赤白芍各增至15 g，加川芎12 g，黄连6 g，荆芥10 g，7剂。半年后随访时患者诉当时手抖头摇及胸闷消失，再无复发。
   
　　按语：本证属颤证范畴。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，掉即颤振。《赤水玄珠》命名颤振症：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”肝为风木之脏，又藏血主筋脉，风为阳主动，肝风内动，筋脉不能约束故出现手抖、头摇、面肌绷紧诸症。另一方面，舌麻、胸闷、舌下络脉淤曲提示痰淤阻络。其中肝风痰淤为标，老年气血不足为本。补阳还五汤补气养血祛淤，小陷胸汤化痰散结，天麻、钩藤、珍珠母、葛根平肝熄风。手抖头摇病在经络，舌下络脉淤曲为有淤血，这是使用补阳还五汤的关键理由。由于辨证正确，多年之疾愈于一旦且随访半年亦无复发。
　　4  （淋巴）水肿
   
　　女，41岁，无职，2006-12-01就诊。主诉：右乳癌术后二年余，2005-07结束化疗。顷诊右侧上臂明显肿于左臂约3 cm，伴日夜针刺样疼痛和麻木感，甚则连及右侧肩胛部，稍恶寒，动则易汗出，舌淡红，舌下络脉淤曲，苔薄根部黄腻，脉细滑。另有2型糖尿病及子宫肌瘤手术后。右乳腺癌术后淋巴臂肿属于中医气血（水）郁滞；治以益气活血，舒经通络；补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30 g，地龙12 g，桃仁12 g，红花10 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，白芍15 g，大枣10 g，甘草10 g，桑枝30 g，丝瓜筋30 g，鸡血藤15 g，仙灵脾15 g，苍术12 g，白术12 g，独活12 g，细辛3 g，附子6 g，7剂。12月8日二诊：右侧上臂不痛，其肿程度减轻，麻木、针刺感白昼无、夜间偶有；顷诊腰酸，右上肢酸楚不适，仍动则汗出，舌淡红，苔黄腻变薄，脉细弦。上方去细辛、桂枝；加杜仲15 g，怀牛膝15 g，木瓜12 g，7剂。12月15日三诊：虽右上肢仍粗于左上肢，但右臂淋巴水肿减轻一半以上，无麻无痛。
   
　　按语：上臂淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见并发症。因术中部分静脉及淋巴结切除，术后又多对腋窝行放射性治疗，使局部炎症水肿，淋巴液及静脉回流不畅而致。一段时间后自可消退，也有部分经年不消者。此症属中医“脉痹”范畴，乃术中创伤致脉络损伤，气血运行不畅，血淤水聚而肿。疼痛、麻木、舌下络脉淤曲，治宜益气活血通络，补阳还五汤为适切之方；汗出恶寒，宜黄芪桂枝五物汤调和营卫以通畅血脉；淋巴回流不畅似介于痰湿水蕴与血淤之间，故用附子、细辛、仙灵脾、苍术、白术通阳散湿，桑枝、丝瓜筋、鸡血藤、独活活络舒筋。组方目的在于益气活血，调和营卫，去除脉络淤阻，促使淋巴、静脉回流通畅，则肿胀痛麻减消，非单纯利尿之品可以奏功。
　　5  关节疼痛
   
　　女，77岁，无职，2006-11-24就诊。主诉：足麻不知着地两下肢疼痛麻木并浮肿，膝关节骨刺疼痛，影响行走，尤其上楼梯困难，浑身关节疼痛，头晕，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。辨为经络气血水郁滞；先以二子七皮饮、半夏白术天麻汤化裁利水去肿，化痰止眩：车前子30 g，葶苈子15 g，陈皮12 g，茯苓皮30 g，桑白皮15 g，大腹皮12 g，泽泻30 g，半夏12 g，白术20 g，天麻12 g，潼蒺藜12 g，7剂。12月1日二诊：两下肢浮肿减轻，头晕亦减，顷诊下肢疼痛麻木及关节疼痛如前，又新见嗳气、胃脘不适、胃内容物上泛、头痛，舌脉同前。前方去葶苈子、潼蒺藜；加川芎30 g，香附15 g，煅瓦楞30 g，7剂。12月8日三诊：两下肢浮肿进一步减轻，麻木始去，足知着地，头晕又减，唯膝关节疼痛，头痛以太阳穴为主，腰酸，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。治以益气活血为主，兼温阳燥湿散寒；补阳还五汤加味：黄芪30 g，地龙12 g，桃仁12  g，红花10 g，当归15 g，川芎30 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹皮30 g，制川乌6 g，制草乌6 g，苍术12 g，白术12 g，杜仲30 g，茯苓皮30 g，潼蒺藜12 g，7剂。12月15日四诊：两下肢仅午后有极轻微浮肿，头痛、膝关节疼痛减半。
   
　　按语：初诊气血水郁滞，先去痰湿，二诊胃不适又暂调理脾胃，三诊方投以补阳还五汤加味以益气活血、散寒燥湿止痛，此乃根据主次标本不同而治有先后，顺序渐进。用补阳还五汤益气活血化淤以外，配制川、草乌散寒止痛，重用丹皮专治骨刺疼痛，二术燥湿，诸药合用，相得益彰。
　　6  心悸
   
　　女，38岁，职员，2006-02-14就诊。主诉：患者1999年患病毒性心肌炎，长期服用盐酸莫雷西嗪9片/d，1日减至6片则频发早搏，故来求治中医。顷诊心慌、胸闷不适、气短7年余，劳累或走路稍快辄易气急，有时口干、口苦，纳差，舌淡，舌下静脉淤曲，苔黄腻，脉细而结代。心电图检查：室性早搏，ST段改变。心悸属于气虚血淤；治以益气养血，活血通络；补阳还五汤合炙甘草汤加减：黄芪50 g，赤芍12 g，当归12 g，桃仁12 g，红花6 g，丹参30 g，炙甘草15 g，生地18 g，大枣10枚，桂枝10 g，党参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，生牡蛎30 g，生龙骨30 g，全蝎6 g，石菖蒲10 g，14剂。2月28日二诊：服中药后，盐酸莫雷西嗪由9片/d成功减至6片/d、并进一步减少至4片/d，其间自觉未有频发早搏，心慌、胸闷亦明显减少。心电图检查：窦性心律，无早搏。效不更方，再予7剂。3月7日三诊：早搏更少发生，原方去生龙骨、生牡蛎、赤芍、当归、桃仁、红花、全蝎；加苦参12 g，半夏9 g，茵陈9 g，虎杖12 g，瓜蒌皮12 g，常山3 g，予10剂以资巩固。
   
　　按语：究心悸形成机理，多为脏腑气血虚衰，心气鼓动无力，因虚致实，血滞成淤。诚如《景岳全书》所言：“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅，少则淤滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”补阳还五汤补气以活血，活血以去淤，虚实兼治，为适切之方。再以《伤寒论》之炙甘草汤、《医学启源》之生脉散益气滋阴养血，则心之体用气血阴阳无不涵盖。石菖蒲、龙骨、牡蛎均能安神定志；取全蝎代地龙为加强通络之功。三诊加苦参、半夏、茵陈、虎杖、瓜蒌皮、常山均有抗心律失常的作用。全方妙在重用补阳还五汤之黄芪，它药均在此基础上发挥作用，以此成功地实现了盐酸莫雷西嗪的减量。
   
　　“气血不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。以上所列诸病症，虽病位、临床表现各有不同，但病机却基本相同，为各种原因所导致的气血亏虚，气虚则行血无力，而淤血从生，投以补阳还五汤均可收效。黄芪重用方可显示药效，古法虽有黄芪五倍于当归之说，但临证时不必拘泥，应根据血虚、血淤程度轻重而定。