火针疗法治疗冈上肌腱炎

养生堂

  火针疗法(Fire}eedle Therapy)兼备针刺和灸法的双重功效，具有较强的止痛散寒、活血散结的功效。针刀疗法(Acupotomy)具有针刺和手术的双重效应，针刀是中西医疗法的结合，对软组织损伤的疗效较好，通过针刀治疗可以松解其粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，改善微循环，使疼痛得到快速缓解。

       为协同发挥火针的温通功效和针刀的松解效应，以提高中医治疗ST的临床疗效，特设立本研究。

患者来自医院门诊及病房。诊断标准1)肩部有外伤、劳损或感受风寒的病史;2)肩背外上部剧痛，可放射到三角肌止点处或肘部，也可向颈部放射;3)在肱骨大结节处、三角肌止点处可触及到压痛点;4)被动外展疼痛明显，疼痛弧实验(+)，即肩外展60一120度时疼痛加重，不到60度或120度时，疼痛明显减轻或消失;5)部分患者肩关节X平片可见肪骨大结节处钙化阴影。

       纳入标准1)符合ST的诊断标准;;2)肩部疼痛，VAS评分≥40分;3)肩关节有不同程度活动受限;4)年龄16一90岁。

       排除标准1)由骨折、骨结核、骨肿瘤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱长头炎，或其他原因导致等引起的肩痛;2)治疗前14 d，肩关节曾进行激素注射治疗;3)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的疾病以及精神病;4)合并有不适于火针，或针刀治疗的其他疾患;5)正在参加其他临床试验者;6)妊娠或者哺乳期妇女;7)参加本项临床研究的医务工作者。

       试验中断及终止原则   1)受试者违反了诊断、纳人标准;2)受试者违反试验原则，服用了未经试验负责人允许的药物;3)受试者出现严重的不良事件要求中断试验，或者试验操作者认为因不良事件有必要中断试验;4)整个试验过程中，未按规定接受足量针刀和(或)火针治疗;5)试验操作者或受试者违反试验原则;6)受试者要求退出;7)对受试者无法进行随访观察。

      治疗方法：取穴  肱骨大结节附近压痛点(冈上肌肌腱止点)、冈上窝附近压痛点(冈上肌分布处)。

      火针结合针刀治疗   火针:1次/d,2次/周;针刀:1次/周。火针共治疗4次，针刀共治疗2次。随访2周。

      火针操作规范   患者坐位，暴露患肩。将针刺点用龙胆紫标记，安尔碘消毒皮肤。向患者解释火针的感应，消除恐惧心理。左手持乙醇灯，右手以持毛笔姿势握住火针。先以酒精灯外焰烧火针根部，待通红后，将火针徐徐提起，烧针尖部，待针尖烧至白炽状，迅速刺人穴位后迅速出针(快针法)。用无菌干棉球压迫针孔，覆盖创可贴。2d内局部不得近水，防止创口感染。

       针刀操作规范   治疗点用龙胆紫标记，安尔碘消毒皮肤，铺无菌洞巾，戴无菌手套。治疗肱骨大结节附近压痛点(冈上肌肌腱止点):患者坐位，患侧上肢外展90度。刀口线与冈上肌纵轴平行，垂直刺人，深达骨面，倾斜针体与上肢呈135度，先纵行剥离，再横行剥离。治疗冈上窝附近压痛点(冈上肌分布处):患者坐位，上肢自然下垂于大腿上。刀口线与冈上肌纵轴平行，垂直刺人，深达骨面。先纵行剥离，再横行剥离。出针后，用无菌干棉球压迫针孔，覆盖创可贴。2d内，局部不得近水，防止创口感染。

       疗效标准   参照《中药新药临床研究指导原则》综合疗效标准，并依据C -M中的ADL和ROM两项(共60分为应得总分)进行疗效评价。改善率=(治疗后C -M评分一治疗前C }VI评分)/(60一治疗前C-M评分)x 100%。改善率达100%为治愈，改善率>60%为显效，25%一60%为有效，< 25%为无效。

      经治疗，16例患者中，痊愈8例，显效6例，有效2例，无效0例。

      不良事件  试验期间有6例患者火针治疗后针眼痉痒，周围皮肤发红;;2例患者针刀治疗过程中晕针。针眼瘙痒者，予复方倍氯米松樟脑乳膏外敷,48 h内不得近水;晕针者，立即停止治疗，予平卧休息，饮热水。上述症状均于48 h内消失。未出现其他与火针、针刀相关的不良事件，且均未出现肩关节痛加重导致治疗方案改变的事件。

      冈上肌腱炎(Supraspinatus Tendinitis)是肩关节痛的常见原因，好发于中青年以上体力劳动者、家庭主妇和运动员等，以局限性疼痛和活动受限为主要表现，且易继发冈上肌腱钙化。本病易被误诊为肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎。

       冈上肌腱的解剖特点   冈上肌腱位于肩峰、喙肩韧带的下方，呈四方形，分为肌腱移行部、实质部、扩展部三部分。冈上肌腱是构成肩袖的重要结构，对维持肩关节的稳定性极为重要。冈上肌腱是肩关节外展0一15度的始动者。在肩关节由自然内收位。度至外展120度位运动过程中，冈上肌腱与肩峰、喙肩韧带的距离逐渐缩小，外展至90度时，距离最短。静止时，冈上肌腱承受上肢重力的牵引;收缩时，肌腱的乏血管区还受到肩峰和喙肱韧带的挤压和摩擦。加上克服上肢重力的作用，其所受的应力要远大于构成肩袖的其他肌腱。

      腱一骨交界区是骨与肌腱连接部的力量汇聚点，因而在运动过程中易于损伤。冈上肌腱距离肱骨大结节止点1cm内存在乏血管区，是造成冈上肌腱变性甚至撕裂的主要解剖学基础。肩关节反复内收外展，以及外伤等因素，导致冈上肌腱乏血管区出现变性和退行性改变，继而局部钙盐代谢异常导致钙盐沉积，逐渐产生无菌性炎症、钙化、撕裂，甚至断裂等。动物实验表明，过度运动可导致冈上肌腱损伤，使肌腱止点处潮线结构发生退行性改变，以及腿细胞发生凋亡和Caspase一3活化表达的增高。冈上肌腱自身血供差，较严重的损伤难以自行修复，且冈上肌腱撕裂多发生在肌腱缺血区。

       ST的治疗   ST的常用治疗手段有口服NSAIDS、药物注射、针灸、按摩、体外冲击波等。在早期，激素注射是有效的方法，激素注射越早，效果越好。激素注射结合物理治疗的疗效明显好于单纯物理治疗组，3次注射疗效比较显著，但没有证据表明超过6次的注射会有更好的疗效。黄家驷指出，局部注射醋酸泼尼松龙，1一2次注射即能见效。

      冈上肌腱乏血管区的存在，提示通过改善局部血供，才有利于损伤的修复。本病反复发作，单一治疗难以根治，中医综合疗法有一定优势，如针刀松解配合手法，针刀配合中药等。

养生堂

      腱一骨交界部的力学特性的恢复至少需I2周，即使临床上症状消失，仍须科学、审慎地进行锻炼，以防再次复发。为延缓ST的进展，应尽量减少肩关节突然、猛力、反复的肩关节外展活动。
      研究特色与展望   《灵枢·官针》载:“淬刺者，刺燔针则取痹也”。火针兼备针刺和灸法的双重功效，激发人体阳气，达到扶正助阳、温经散寒、活血通络、祛腐排脓、祛邪引热等作用，迅速改善局部组织的充血、粘连、水肿、缺血等病理变化，缓解疼痛。然而，火针针体粗大，易引起患者恐惧及疼痛，针后易引起出血与局部感染，难以坚持长期治疗。
     针刀疗法是根据生物力学观点，将中医传统针刺疗法与现代手术疗法相结合的一种治疗方法，具有针刺和手术的双重效应。针刀疗法可以有效松解、切除、剥离软组织无菌性炎症所导致的粘连、结疤、结痂等。
     本研究发现，火针和针刀均是对ST有效的疗法。本研究将患者痛点准确定位，龙胆紫标记治疗点后，分别运用火针、针刀，确保了治疗的准确性，避免误伤正常组织。先以火针焠刺，能温经、散寒、活血、止痛，增强患者治疗的信心;再以针刀闭合松解，能迅速解除粘连、去除结疤，有效提高关节活动度。因此，火针结合针刀，能更显著地止痛，提高肩关节活动度，体现了中医综合治疗的独特优势。