高血压临证辨治思路

细语凝香

中医并无高血压一病，因本病多见头晕、头痛等症状，所以习惯把高血压归于“眩晕”、“头痛”范畴。我本人认为，中医辨治高血压，不应仅囿于“眩晕”、“头痛”而千篇一律应用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤之类，而应因证因病施治，方能收到显著疗效。举例说明：
更年期并高血压 滋水清肝二仙灵
汪某，女，48岁，2009年3月6日来诊，诉：近半年以来血压偏高，波动在145～160/95～100mmHg之间。询知其常常心烦，急躁，烘热，自汗，易发脾气，伴见月经前后无定期，面红赤，咽干舌燥，腰膝酸软。测血压155/98mmHg，查舌质暗红，苔薄白，脉寸关弦细，尺略沉无力。西医诊断：更年期综合征。笔者认为该妇女年近七七之岁，天癸将竭，证属肝肾阴亏，水不涵木，木旺于上。方用二仙汤加味：仙茅15g，淫羊藿15g，熟地30g，黄柏12g，知母15g，白芍20g，生牡蛎30g，夏枯草30g，当归12g，生杜仲20g，川牛膝15g。7服后复诊：心烦、急躁、烘热、自汗等症明显减轻，咽干舌燥、腰膝酸软症状略减，测血压145/95mmHg，舌、脉同前。上方改熟地为生地30g，生杜仲增至30g，加黄芩15g。7服，水煎服。三诊：临床症状基本消失，血压140/92mmHg，舌淡红少苔，脉弦细。继服前方14服。半年后患者因其他病就医，告知药后血压一直在130/85mmHg左右，更年期症状也没有再出现。
按：二仙汤是治疗更年期综合征的有效方剂，笔者以滋肾补肾、敛肝柔肝、滋阴降火立法，以二仙汤加味治其更年期合并高血压，效果显著。
肾积水并高血压 济生肾气效力宏
郑某，女，40岁，2010年10月24日来诊，诉半月前单位组织体检发现：血压145/90mmHg，肾脏彩超示：双肾轻度积水。查其舌脉无明显异常，测血压145/95mmHg。我便问其是否腰痛？答曰：腰不痛，但腰部经常发凉。笔者借用宋严用和《济生方》中的济生肾气丸治之：熟地30g，山药30g，山茱萸15g，茯苓30g，丹皮10g，泽泻15g，肉桂10g，淡附片10g，生杜仲30g，川牛膝15g，车前子30g。14服，水煎服。二诊：腰部已不发凉，测血压135/84mmHg，肾脏彩超示：双肾无异常。疗效超出笔者预期，遂嘱效不更方，再服前方14服巩固疗效。随访半年血压一直在130/80mmHg左右，肾积水亦未再复发。
按：《岳美中医案集》记载有济生肾气丸治疗慢性肾盂肾炎的验案，济生肾气丸是《金匮》肾气丸加牛膝、车前子以降血利水。笔者据此试治于肾积水，结果肾积水很快治愈，同时血压也恢复正常。
颈椎病并高血压 方取补中益气汤
高某，男，56岁，2012年4月12日来诊，诉：发现高血压1年，未予治疗，近一个月以来，头晕，颈痛，双上肢时有麻木，伴见乏力、动则自汗淋漓、气短，纳差。查舌质淡嫩，苔薄白，边有齿痕，脉沉细无力。测血压160/95mmHg。嘱其照颈椎四位片，回示：C3-5骨质增生；C4-6椎间隙变窄。中医辨证为中气不足，清阳不升，浊阴不降。方用补中益气汤加减：生黄芪60g，党参12g，白术15g，当归12g，柴胡6g，升麻6g，陈皮10g，葛根30g，白芍20g，黄柏12g，泽泻30g，白芥子10g，生牡蛎30g，生杜仲30g，车前子30g，炙甘草10g。7服，水煎服。二诊：头晕大减，余症亦皆有减轻，舌脉同前，测血压150/90mmHg。上方去车前子，继服14服，水煎服。三诊：头晕、颈痛、双上肢时有麻木均消失，汗出明显减少，乏力改善，食欲增加。测血压140/85mmHg，舌齿痕消失，脉沉。上方去生牡蛎、白芥子，加夏枯草30g，川牛膝15g，14服，水煎服。四诊：临床症状消失，测血压135/82mmHg，舌正常，脉沉。复查颈椎四位片，仍示：C3-5骨质增生；C4-6椎间隙变窄。与前片相比无明显改变。嘱其服补中益气丸（蜜丸），每次1丸，每日2次，连服一个月以巩固疗效。经随访半年，血压正常，亦未再出现头晕等症。
按：补中益气汤加味治疗颈椎病，在改善头晕、肢体麻木的同时而成降血压之事。方中生黄芪用量大至60g，竣补中气，说明大剂量生黄芪降血压是不争的事实。

细语凝香

肾结石并高血压 焦老验方建奇功
       胡某，女，54岁，2010年6月16日来诊，诉：高血压2年，曾间断服过罗布麻片，现在不愿再服用西药，血压一直波动在145～155/85～95mmHg。患者无头晕、头痛等症，亦无更年期症状群，随身带来大量化验单、检查单以及全身多部位CT结果报告单，辅助检查显示“血脂偏高”、“轻度脂肪肝”等，引起我注意的是一个腹部CT结果：右肾盏有一约0.8cm×1.2cm结石一粒。查舌质红，苔薄白，脉弦细数。笔者暗忖本例似乎无证可辨，遂记起前述“肾积水”案，不由豁然开朗，告知患者可先试治“肾结石”，再图高血压。由舌脉可知患者体质偏热，方用焦树德教授治结石验方加减：川断炭30g，生地30g，金钱草30g，海金沙30g，内金30g，冬葵子20g，茯苓15g，泽泻15g，瞿麦15g，黄柏15g，小蓟15g，川牛膝15g，泽兰15g。14服，水煎服。嘱其多饮水，多跳跃，以利结石下排。二诊：患者喜形于色，自言中药服至第10服后，感小腹剧痛，入厕排出石子一粒，其后自测血压也恢复正常。查舌脉同前，测血压135/80mmHg。调整方药如下：川断炭30g，生地30g，生山药30g，生杜仲30g，山茱萸15g，茯苓15g，泽泻15g，黄柏15g，知母15g，丹皮10g。14服，水煎服。三诊：查舌脉同前，测血压 135/82mmHg，嘱服知柏地黄丸（浓缩丸）每次10粒，每日3次，连服一个月巩固疗效。随访半年，血压正常，复查肾脏CT示：双肾无异常。
       按：焦树德老中医治疗肾结石的验方，是以知柏地黄丸、葵子茯苓散、瓜蒌瞿麦丸化裁而成，我于是借用焦老验方加减来通过治其结石而收降血压之效，似有“歪打正着”之嫌。《素问》云，“有者求之，无者求之”。当临证“无证可辨”时，不妨把有关辅助检查看作是中医“四诊”的延伸，也正是“无者求之”的一种体现。
       总之，上述验案都是从中医辨证辨病的角度出发，而不是从“血压”的角度思考问题，却起到降低血压的治疗结果。中药的现代药理研究成果也要注意吸收应用，如黄芩、生地、生杜仲、夏枯草、车前子等，临证时选取一二味添入方中可以增效，但不可堆砌，“欲速则不达”。