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久病多瘀 久病多瘀


因疑难杂症一般病程较长，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络气血的瘀滞，也就是古代医家据说的久病入络。叶天士《临证指南医案》也说：大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络。或久病气机逆乱，气有一息之不通，则血有一息之不行，气滞则瘀血易生。现代血液流变学的研究也证实：久病患者血流变缓，新陈......
　　因疑难杂症 般病程较长，迁延不愈，往往引起人体脏腑经络 气血的瘀滞，也就是古代医家据说的“久病入络”《素问·痹症》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通”。《证治准绳》 曾言：“人知百病生于气，而不知血 病之胎也”。叶天士《临证指南医案》也说：“ 凡经主气 ，络主血，久病血瘀”，“初为气结一流信息监控拦截系统







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　　古人有“见血休治血”之说， 人认为还要“见瘀休治瘀”，治瘀当求因、定位。在临床上首先应辨瘀血的成因，分虚实论治，分别采用理气祛瘀、补阳 祛瘀、益气 祛瘀、养血祛瘀及滋阴 祛瘀等求因祛瘀七法。而根据病变部位，按主症特点进行论治的常用治法又有通窍祛瘀、通脉祛瘀、理肺祛瘀、消积(软坚)祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀、利水祛瘀、通经祛瘀、和络祛瘀、止血 祛瘀、消痈祛瘀及疗伤祛瘀等定位祛瘀十二法。临床对活血祛瘀法的应用，虽然甚为广泛，并有一定的独特效果，但必须注意人身之气血宜和不宜伐，宜养而不宜破。一般说来，无瘀象者，均应慎用。体弱无瘀者，则尤当倍加谨慎，孕妇原则上当禁用。在用祛瘀药时，应做到瘀去即止，不可过剂久用，以免出现耗气伤血的副作用 。至于对活血祛瘀药的选择，必须符合辨证要求，尽量注意发挥各个药物的特长和归经 作用 。特别是虫类祛瘀药，为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭 、虻虫 、地鳖虫、穿山甲 、蜣螂 虫等，均属祛瘀之峻剂，性虽猛而效甚捷，必要时可权衡用之。
　　个人在长期临床实践中发现，在急性外感 热病及某些内伤 杂病 (尤其是疑难病证)发展的一定阶段，许多患者同时兼具血热血瘀见证，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。为探求其内在规律，我们通过复习有关文献，推求病理，并经实验研究和临床验证，首先明确瘀热相搏这一临床常见证候，指出它是在急性外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分 ，搏血为瘀，致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种特殊的证候类别。其病因为火热毒邪；病位深在营血、脉络；病理变化为瘀热搏结，脏腑受损；治疗大法为凉血化瘀。临床实践证明，用此理论指导处方用药，治疗多种疾病中的瘀热相搏证，如流行性出血热 、伤寒、肺结核 、支气管扩张 、系统性红斑狼疮 、重症肝炎、慢性乙型肝炎 、高脂血症 、糖尿病 、过敏 性紫癜 、真性红细胞增多症 等，临床疗效能获显著提高。鉴于此，几十年来，我们在总结历代医家有关认识的基础上，从理论、临床和实验三方面对瘀热之中的五大常见证型——瘀热阻窍证、瘀热血溢 证、瘀热发黄证、瘀热水结证和络热血 瘀证进行了系列研究，升华和发展了瘀热学说，形成系统的瘀热理论。
　　另外，还应注意痰瘀同源 、同病、密切相关 的问题。因津血同源 ，为水谷精微 所化生，流行于脉内者为血，布散于脉外、组织 间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管 内外 ，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津凝为痰，血滞为瘀，各具特有的征象，但因均为津血不归正化 的产物，同源异物，故在病理状态下，又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。既可在同一病因作用下，同时影响津血的正常输化导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰，而血液受热煎熬，又可结而成瘀；寒邪 客于络脉，寒凝血 滞而瘀，寒邪伤阳 ，液聚为痰。另一方面，亦可表现为痰瘀互生 。痰浊阻滞脉道，妨碍血液循行，则血滞成瘀。瘀血阻滞，脉络不通，影响津液正常输布，或离经之血瘀于脉外，气化失于宣通，以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》还明言：“痰亦可化为瘀”。“血积 既久，变能化为痰水”，故可认为：痰阻则血难行，血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰。在病变过程中可以互相因果为病。
　　由于痰瘀的相伴为患，在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系，抑是痰瘀并重，确定化痰 与祛瘀的主从或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别，但痰化则气机 调畅，有利于活血；瘀祛则脉道通畅，而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势，使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟浪过剂，宜“中病即止”，以免耗伤气血阴阳，变生坏病 。选药以平稳有效为原则，慎用毒猛辛烈之品。其次，还应注意调补五脏，求因从本图治，此即“见痰休治痰，见血休治血”之理。再其次，当疏利气机，因“气行则痰行”、“气行则血行”，所以治疗痰瘀同病一般应配理气药，行滞开郁，条达气机，以助化痰祛瘀药发挥效应。最后，当注意求因定位，辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实，亦可缘于正虚，病变涉及脏腑肢体骨节经络九窍 。故对痰瘀的治疗不仅有轻重缓峻之分，还应审证求因，在化痰祛瘀的基础上，配合相应治法。
　　曾治李某，男，55岁，干部。1993年11月3日初诊：眩晕 50天。病 因车祸昏迷 40分钟，CT、核磁共振查见两额颞部慢性硬膜下积液及血肿 ，外科认为惟有手术 清除，因患者畏惧而求诊于中医。顷诊头昏、头胀、有晕感、左下肢间或发麻，舌质 紫，边有齿印，苔淡黄薄腻，脉细。辨证：外伤脑络，痰瘀痹阻，清阳 失用。治法：通窍活血汤 合当归养血汤 出入，生黄芪 30g，当归 10g，川芎 10g，葛根 15g，桃仁 10g，红花 10g，炮山甲10g，天花粉 10g，土鳖虫 10g，泽泻 10g，炙僵蚕 10g，石菖蒲 10g。另外，三七 粉、人参 粉各1.5g，麝香 0.03g冲服 ，每日2次；苏合香丸 1粒，每日2次。
　　1993年12月1日复诊：服上药1月，昨日CT复查脑部血肿明显吸收，患者仍觉头额昏胀发木，后脑亦有胀感，夜卧烦热 多汗，烦渴欲饮，左下肢发麻并有凉感，舌紫，苔淡黄薄腻，脉细滑。辨证为瘀热夹痰阻窍，清阳不升 ，药用熟大黄 9g，炙水蛭5g，桃仁10g，炮山甲10g，白薇 15g，生地15g，红花10g，泽兰 、泽泻各10g，怀牛膝 10g，天花 粉12g，生黄芪30g，天麻 10g，陈胆星 10g，川芎10g。
　　1994年1月12日三诊：服前药月余，CT复查血肿又较前进一步吸收好转，头昏虽能控制，但不耐用脑，用脑后头额两侧昏胀，夜寐出汗 减少。瘀热阻窍，久郁阴伤，治守原法，伍入滋阴之品，药用天麻10g，川芎10g，潼蒺藜、白蒺藜各10g，桑叶 10g，功劳叶 10g，太子参 15g，天冬 、麦冬 各10g，生地15g，制军10g，炙水蛭5g，桃仁10g，煅龙骨 20g（先煎 ），煅牡蛎 25g（先煎），陈胆星10g，生黄芪15g。上药续服3周，头昏诸症基本痊愈，再次核磁共振检查，脑部血肿全部吸收，嘱隔日服前方以资巩固。随访半年，一切正常。
　　外伤血瘀治用活血化瘀乃属常法，但本例则从瘀能化为痰水，瘀郁生热立论，用僵蚕、胆星、泽泻、泽兰、天花粉 、白薇、制大黄、桃仁等化痰清泄瘀热；并选祛瘀力强的虫类攻逐搜剔之品，如水蛭、土鳖虫、穿山甲等以增效；再加辛香走窜之石菖蒲、麝香及苏合香丸，助诸药通窍消瘀、上达病所；由于病久正气 多虚，故用人参、黄芪、当归、生地益气养血滋阴，使气能运血，血能充脉，气充血 足可有利于瘀血的消散，痰水的祛除。制方攻补兼施，相辅相成，病获告瘥。突破了非手术不可的判断，证明化 痰祛瘀法治疗外伤颅脑血肿具有良好的效果