再灌注

张三针

1

基本信息医生左手或者其他身体部位促使病人有节律地活动相关关节和肌肉(带负荷或者不带负荷)，或者病人自己有意识地反复活动与病痛有关的相关关节和肌肉，这些活动在浮针疗法操作过程中经常被使用，有利于缺血组织的血流再灌注，因此，称为再灌注活动（Reperfusion Approach）。
再灌注活动是在浮针疗法的实践中，总结发现的，是由符仲华先生根据现代MTrP理论首先提出的。
中医在治疗疼痛的诸多外治方法中，常常边治疗边要求患者活动患病局部。例如，腰痛时，针灸医师常常针刺人中穴或后溪穴或腰痛穴或曲池穴，得气后让患者起立，活动其腰部，人们常称这类边针刺边活动的方法为运动针法。临床上这类方法虽然很多运用，但可能是因为使用的方法看似简单随意，一直没有得到足够的重视，缺乏相应的研究，以至于命名不统一，显得五花八门，更谈不上探讨其中的原理。传统中医学理论和现代医学理论，都甚少涉猎，致使这类方法一直处于经验阶段，不能上升到学术层次。经过这些年的观察研究，我们认为：使得原先缺血的组织得以再灌注，是这些边治疗边活动的方法之所以有效的原因，至少是一个重要原因。特撰本文，以抛砖引玉。

2

概念再灌注是现代医学中经常使用的一个概念。众所周知，良好的血液循环是组织细胞获得充足的氧和营养物质并排出代谢产物的基本保证，再灌注（Reperfusion）是体外或者周边组织中的血液再次进入缺血组织，恢复或增进局部血液循环的过程。再灌注在医院中的急救室、心脑外科、手外科等多个科室很常用，随着动脉搭桥术、溶栓疗法、经皮腔内冠脉血管成形术、心脏外科体外循环、心肺脑复苏，断肢再植和器官移植等方法的建立和推广应用，许多缺血的组织器官通过再灌注重新得到血液供应。
再灌注是中医师们并不常用的一个词汇。本文提到再灌注，是因为经过我们多年的观察、总结和使用，认为中医外治法中的很多手法与血液再灌注有密切关联。

拳头有节律地握紧和松开使得手部血运更充分

2 什么是再灌注活动？
再灌注活动是根据血液“缺血--再灌注”的观念提出来的。该活动通过外力或者患者利用自己的力量，持续重复地舒张和收缩局部肌肉或者相关联的关节，间断地[1]挤压血管，促使局部循环产生泵样作用，增强血流的动力，帮助身体缺血的组织恢复到正常状态。
为什么叫再灌注活动而不能称为再灌注手法、再灌注方法或者再灌注运动？这是因为：A. 手法是由医务工作者实施的，再灌注活动不仅仅可以由医务工作者实施，也可以由患者自己进行。B. 再灌注方法这个词含义过于宽泛，外科、心脑血管内科用药等也可以包括在内，而再灌注活动指的是由于骨骼肌交替收缩和舒张而到达再灌注目的的一类活动。C..运动这个词相对于活动来说，更有主动的意味，而再灌注活动除了主动活动外，还可以由医生或者患者健侧肢体来实施，是被动的。
产生原因
再灌注活动是在多年的浮针疗法实践中总结提炼出来的。在大量的浮针疗法临床实践中，我们发现：如果单纯用右手进行扫散手法，浮针疗法常常有效，但如果在右手扫散手法的同时，用左手配合患者局部肢体活动，可以迅速提高浮针的疗效，扩大浮针的适应病症。
我们最初用左手辅助患者肢体活动，是为了让患者放松，同时也为了转移病人的注意力，但结果往往出乎我们预料，这些辅助活动不仅让患者舒服很多，也增强了浮针的疗效，原先难以取得即刻效果的疑难病症也可以立竿见影了。这种现象的发现使得我们对其机理的探索充满好奇。
有一天偶然发现在手掌反复紧握和松开后，手掌充血现象明显（图），继而联想到浮针疗法中辅助手法也使得局部的肌肉收缩和舒张，同理也应该使得相关缺血的组织再次充血。那么，局部充血为什么常常有利于病情的恢复呢？这需要了解软组织疼痛的原因。
图1 手掌紧握松开后手掌充血现象
软组织疼痛主要是肌筋膜伤痛，肌筋膜伤痛主要由激痛点（Myofascial trigger point，肌筋膜触发点）引发。激痛点是在肌肉上能够引发疼痛的位置，通常可在这个位置上触摸到结节、条索或者局部紧张，挤压和触压该激痛点时患者感到局部酸胀疼痛，甚至可以引发临近部位疼痛。激痛点形成的主要原因是长期慢性劳损引起局部神经肌肉组织过度释放乙酰胆碱，造成局部肌肉的持续肌紧张，使得局部血循环障碍，供血供氧减少，释放一系列神经递质，形成局部疼痛。因此，血供不足是肌筋膜疼痛的共有特征。
浮针疗法的辅助手法有利于改善这种血供不足，使得缺血组织的血循环改善，这个过程如同外科中的再灌注，因此，我们将这种辅助手法或者活动称为再灌注活动，第一次提到再灌注活动是在浮针疗法的专著中。再灌注活动的英文名称是Repufersion approach，在关于干针（Dry Needling）的医学教材的浮针疗法的一章中，该名称首次被运用。
4为什么提出再灌注活动的观念？
浮针疗法的辅助手法有利于再灌注，干脆叫辅助手法就可以了，为什么要重新命名为再灌注活动？因为：
a. 这种辅助手法不仅仅应该运用在浮针疗法的临床中，也可以使用在其他外治疗法中，如：推拿、电针、平衡针、小针刀、腹针、灸法、头皮针等，因此如称之为浮针疗法辅助手法，普适性不够；
b. 前面提到的运动针法，和董氏奇穴中的动气针法，都称为针法，准确地说，这两种命名不完全符合实际，因为这些活动或者辅助手法都不是针刺方法，仅仅是针刺过程中的伴随动作或者辅助动作；
c. 也有人简称为活动关节法，这个名称也不十分妥帖，因为：有时这些手法或者活动部位没有关节，如头皮的被动活动；有时肌肉的等长收缩也不活动关节。
医学英文中，与这些活动相近的提法：myofascial release、fascial unwinding或者streching(伸展活动)。myofascial release和fascial unwinding主要是医生实施，streching主要是病人回家后的家庭活动，而不是在治疗时的配合活动。在针刺时很少提到这些方法，可能是因为西医中很少有一种方法单纯刺激皮下层，也没有远距离的针刺方法，几乎所有的相关针刺治疗手段都在局部并深入肌层。
d. 这样的活动或者手法可以有很多表现形式，如：治疗时的扭腰、转头、深呼吸、自主咳嗽、用力张嘴合嘴、用力闭眼睁眼等等都属于再灌注活动，但目前没有一个名称可以囊括这些活动或者手法。
迄今为止，外治疗法中没有一个恰当的名称反映出这些活动、运动的本质，人们仅仅是用活血、行气、动气、滑利关节作用等含混概念来解释这些活动的机理。
因此，现在的这些名称不合适，需要调整。我们认为再灌注活动这个名称反映了肌筋膜疼痛治疗的一些本质特点。
5为什么单纯再灌注疗效欠佳？
既然这些再灌注活动能够使得局部血供增加，但临床常常见到如果单纯让病人活动，治疗效果并不好。这种临床现象不仅仅我们注意到了，英国人在浅干针（Superficial Dry Needling）的对照研究中，发现浅干针配合活动组明显优于单纯活动组和空白对照组，单纯活动组和空白对照组之间没有显著差别。为什么呢？可能是因为虽然针灸推拿等方法可以部分缓解激痛点，进而使得受压的血管放松，通过放松了的小血管，血液得以缓缓进入。但是由于缺乏再灌注活动，血液流动没有足够的动力，病痛软组织的缺血情况没有得到很大改善，因此治疗效果往往事倍功半。但如果没有针灸推拿等外治方法，即使做了再灌注活动，因激痛点依旧存在，受压的血管没有放松，血流难以进入，故治疗效果也不明显。
6再灌注活动的分类
再灌注活动可以分为两种：被动再灌注活动和主动再灌注活动。前者由医师实施或者病人健康肢体实施，后者由病患肌肉自主实现有节律地舒张和收缩。医者可以根据当时的情况有针对性地选择。
一般来说，在以下几种情况下尽可能选择被动再灌注活动：
A. 初期阶段 因为这个时候病人常常不知道再灌注活动的用力方向、幅度、频率，待病人熟悉后，再进行主动再灌注活动；
B. 不能自主活动的部位 人体上的有些部位，病人不太容易按照医生的嘱咐去活动，那么医者可以用手法促进局部血液供给 ，帮助其活动。 例如：头皮或者腹部；
C. 还有一些疾病，病人往往因为惧怕疼痛不敢尝试再灌注活动，此时我们可以一边鼓励，一边帮助其缓慢轻柔地活动，依据病人的心理和病情，再酌情加减力度。例如冻结肩的治疗常常需用被动再灌注活动。
7 针灸推拿中的再灌注活动可否引起组织损伤？
众所周知，心肌、脑组织或者骨骼肌的缺血再灌注可以引起损伤（ischemia-reperfusion injury）---急性缺血一定时间后，快速再灌注后，对缺血器官组织造成的损伤有时并未随血流的恢复而恢复，而是不断加重，甚至坏死。那么，我们所使用的再灌注活动是否也可以引起损伤？
现在要给一个明确的回答可能困难，因为这需要进行相关的研究，但是我们可以推断，回答应该是否定的，因为：
一、慢性缺血状态并不像急性缺血状态那么显著，大部分情况下，微循环都存在，只是受到激痛点的挛缩或者刺激，血流量有所减少而非完全没有。而急性缺血再灌注时，被灌注的毛细血管数量明显减少，通常情况下，较大区域的毛细血管床无复流。
二、慢性缺血的再灌注是一次次重复的少量供给，而急性缺血的再灌注是一下子大量供应。氧自由基学说,钙超载学说和中性粒细胞学说等诸多再灌注损伤的主要学说提到的关键组分，如自由基、钙离子和中性粒细胞等，不可能发生显著的变化，因此，不会发生再灌注损伤。
8 为什么外治法治疗疼痛时没有普遍运用再灌注活动？
既然再灌注活动如此重要，可以大大增强外治方法的疗效，浮针疗法已经普遍采用，可是，为什么在治疗疼痛的针法灸法推拿的临床中没有普遍使用？我们认为：
大部分针法都深刺入肌肉，如果针刺的部位在病痛局部或邻近，这种情况下进行再灌注活动，造成病人刺痛，也容易造成弯针断针，所以在临床上所有的进行再灌注活动的针刺方法都符合两个条件：一是选用穴位少，二是进针距离远。大多符合这两个条件的单穴疗法治疗疼痛大都采用了再灌注活动。
灸法大都选用局部或者邻近的施术部位，如果用再灌注活动，在动态中肌体容易被灸火灼伤，只有将灸火包扎起来的运动灸或者雷火神针等才可以较为安全地实施再灌注活动。
推拿施术时处于动态中，很多医生或者病人在治疗时已经不同程度地实施了再灌注活动，只是人们常常感觉再灌注活动是推拿的一个组成部分，没有将再灌注活动从医生的推拿手法中剥离出来单独考虑。
9再灌注活动能否适用于非缺血性疼痛？
前文分析，再灌注活动能够增加缺血组织的血液供给，也就是说，再灌注活动对缺血缺氧的疼痛有效，但对血液渗出造成的疼痛应该没有效果。临床是否如此？临床上最常见的血液渗出造成的疼痛是急性踝关节扭伤，我们用中英文的搜索引擎，没有搜索到急性踝关节扭伤可以用活动关节的办法，事实上，临床工作中，医生总是让患者踝关节制动。因为再灌注活动对这类疼痛的治疗是有害的，这是一个有力的反证。
各类疼痛中，有缺血性的，有出血性的，也有与血液没有太大关系的，如三叉神经痛等神经病理性疼痛。我们认为：再灌注活动对缺血性的疼痛有益，对出血性的疼痛有害，对神经病理性疼痛无益也无害。
综上所述，肌筋膜疼痛具有缺血的特征，我们以往在实施外治疗法过程中增加的一些手法或者活动，能够使得缺血组织得以再灌注，改善肌筋膜缺血的状况，有效缓解或消除疼痛。因此，我们认为这些名目繁多的手法或者活动应该具有一个共同的名字---再灌注活动。
当然，这些活动改善血供治疗疼痛可能仅仅是一个原理或路径，可能还有其他的作用机理、路径，如这些活动能促进关节滑液循环，改善关节软骨的营养，增强膝关节的稳定性，等等。再灌注活动仅仅是通过分析推导出的结论，要证实这个理论是否准确，还需要进一步的实验支持，希望同道们参与进来。