腕踝针治疗中风后偏身感觉障碍

医者仁心

      [摘 要] 目的:观察腕踝针配合常规针刺治疗中风后偏身感觉障碍的疗效。方法:将80例急性脑中风伴偏身感觉障碍患者,随机分为观察组和对照组,每组40例。对照组行常规针刺治疗,穴取风池,患侧肩髃、曲池、外关等;观察组行腕踝针配合常规针刺治疗,腕踝针取患侧上1-上6、下1-下6进针点,留针5~6 h,上午针刺,下午起针。观察两组临床疗效、感觉障碍评定积分及患者自述肢体感觉障碍程度的变化。结果:观察组总有效率90.0%(36/40)优于对照组的75.0%(30/40)(P<0.05);两组治疗后肢体感觉障碍总积分、浅感觉及皮层觉积分均有改善(P<0.05,P<0.01),对本体觉积分无明显改善(均P>0.05),以上各项评分观察组较对照组改善更明显(均P<0.05)。结论:腕踝针配合常规针刺是治疗中风后偏身感觉障碍的一种有效方法。

       [关键词] 中风;偏瘫;腕踝针;感觉障碍

       脑中风后常常伴有不同程度的感觉障碍,如感觉缺失、感觉减退、感觉过敏、感觉异常等,尤其是在发病的急性期。据报道约有65%的脑中风患者有不同程度和不同类型的感觉障碍,约有50%的偏瘫患者有某种程度的感觉障碍,给家庭和社会带来沉重的负担。从临床情况来看,患者肢体感觉障碍对肢体运动功能有明显的影响,相当多的患者运动及平衡障碍多因感觉障碍所致,感觉功能的恢复可促使患者肢体功能的改善,因而重视感觉障碍的康复治疗对中风患者整体康复及生活质量的提高有极其重要意义。

       腕踝针是一种从传统针灸学中新发展的治疗方法。笔者采用腕踝针治疗中风后偏身感觉障碍,现报告如下。

      1 临床资料

      1.1 一般资料

       患者均来源于针灸科住院病人。选择符合纳入标准的患者80例,采用单盲(即医者知情,受试者不知情),使用统计软件SAS的ProcPlan编制的随机数字程序按照1：1的比例,随机分为观察组(腕踝针加常规针刺)与对照组(常规针刺),每组40例。观察组原发病:高血压29例,糖尿病16例,冠心病19例;其中脑梗死27例,脑出血13例;病变部位:皮质15例,内囊9例,丘脑8例,脑干6例,其他2例。对照组原发病:高血压23例,糖尿病17例,冠心病21例;脑梗死29例,脑出血11例;病变部位:皮质14例,内囊8例,丘脑10例,脑干4例,其他4例。两组患者性别、年龄、病程、病情程度等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

       1.2 诊断标准

      (1)中医诊断:参照国家中医药管理局脑病急症协作组所制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》进行诊断。

      (2)西医诊断:参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》诊断。

      1.3 纳入标准

      ①符合中医诊断中风病和西医诊断脑梗死或脑出血者;②年龄40~70岁;③病程在14天之内;④经颅CT或MRI确诊为缺血性脑梗死或脑出血;⑤伴有不同程度偏身肢体感觉障碍(发病前均无肢体感觉障碍),肢体感觉评测积分≤35分,患肢肌力≥3级;⑥患者意识清楚、精神正常,对检查有表达能力;⑦患者能够配合针刺治疗。

     1.4 排除标准

排除合并有心脑血管、肝、肾、内分泌系统和造血系统等严重原发疾病;精神病患者、孕妇;不能耐受和坚持针刺治疗者。

      2 治疗方法

     2.1 观察组

      (1)腕踝针

取穴:依据中华人民共和国国家标准《针灸技术操作规范第19部分腕踝针》标准,取患侧上1-上6、下1-下6进针点,腕部进针点在腕横纹上2寸(同身寸,相当于内关或外关)位置上,环前臂做一水平线,从前臂内侧尺骨缘开始,沿前臂内侧中央、前臂内侧桡骨缘、前臂外侧桡骨缘、前臂外侧中央、前臂外侧尺骨缘顺序,依次取上1-上6进针点。上1:在小指侧的尺骨缘与尺侧腕屈肌腱之间;上2:在腕掌侧面的中央,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间,相当于内关穴处;上3:在桡骨缘与桡动脉之间;上4:在拇指侧的桡骨内外缘之间;上5:在腕背的中央,桡骨与尺骨两边缘之间;上6:在腕背侧,距小指侧尺骨缘1分处(同身寸)。踝部进针点在内踝高点上3寸或外踝上3寸(同身寸,相当于三阴交或悬钟)位置上,环小腿做一水平线,从小腿内侧跟腱缘开始,沿小腿内侧中央、小腿内侧胫骨缘、小腿外侧腓骨缘、小腿外侧中央、小腿外侧跟腱缘顺序,依次取下1-下6进针点。下1:靠跟腱内缘;下2:在踝部内侧面中央,靠内侧胫骨后缘;下3:在胫骨前嵴向内1分处;下4:在胫骨前嵴与腓骨前缘之间的胫骨前肌中点;下5:在踝部外侧面中央,靠腓骨后缘;下6:靠跟骨外缘处。

操作方法:根据病情选择患者舒适、医者便于操作的施术体位,对针灸针、穴位周围皮肤、术者双手严格按消毒标准消毒,采用0.30 mm×40 mm不锈钢毫针。医者一手固定进针部位,另一手拇、示、中指持针,针刺方向朝向近心端,针身与皮肤呈15°~30°角快速刺入真皮下(平均深度为2 mm),然后压平针身,使针身循肢体纵轴沿真皮下缓慢刺入,以针下松软、无针感为宜,刺入长度以露出针身2 mm为宜,不提插捻转,进针处用消毒干棉球加胶布固定,留针5~6 h,上午针刺,下午起针。出针时一手用无菌干棉球轻压进针点,另一手将针拔出,如有出血用消毒干棉球压迫片刻即可。每日1次,6次为一疗程,休息1日后继续下1个疗程,共治疗4个疗程。

      (2)常规针刺

取穴:风池,患侧肩髃、曲池、外关、合谷、四强(大腿伸侧正中线,髌骨中线上4.5寸)、阳陵泉、足三里、丰隆、太冲,施常规针法,平补平泻,留针30 min,每日针刺1次,28次为一疗程。

      2.2 对照组

      单纯采用常规针刺治疗,取穴及操作方法同观察组的常规针刺。

      两组患者住院期间均施以原发病的基础治疗(降血压、降血糖、扩冠等)和一致的对症支持治疗(脱水降颅压、脑保护、补充能量及电解质等),分别于治疗前、治疗28天后记录检测数值。

       3 疗效观察

      3.1 观察指标

      (1)感觉障碍评分:两组患者均依据改进Fug-lMeyer及Lindmark评价法对肢体感觉功能进行综合积分评测,以感觉障碍评定积分为主要指标,以患者自述肢体感觉障碍的程度(包括痛觉、触觉、温度觉、本体觉、两点辨别觉及实体觉)为辅助指标,最高42分,最低0分(单侧肢体),其中浅感觉(痛、温、触觉)最高积分20分,最低0分;本体觉(位置觉、运动觉)最高积分16分,最低0分;皮层觉(两点辨别觉、实体觉)最高积分6分,最低0分。

在做评分检查时需注意:患者意识和精神正常,对检查应有表达能力;开始检查前应将程序和要求向病人讲解清楚,以取得病人的合作;为避免暗示,患者应闭目检查;检查时间适当,最好不超过15 min,避免患者过度疲劳,出现错误结果。如一时不能确定感觉,可下次再查;控制客观条件,依靠主观反应进行综合分析。

      (2)感觉障碍程度分级:对患者自述肢体感觉障碍(包括痛觉、触觉、温度觉、本体觉、两点辨别觉及实体觉)进行积分分层,以判定其程度的等级。重度:肢体感觉障碍积分0~15分;中度:肢体感觉障碍积分16~25分;轻度:肢体感觉障碍积分26~35分。积分超过35分的患者,不纳入观察范围。

      3.2 疗效评定标准

      痊愈:治疗后积分较治疗前提高≥25分,治疗后总积分达到40分以上(含40分);若为单项感觉障碍,要求治疗后积分达到其最高积分90%以上(含90%);同时患者自述症状消失,与健肢比无明显差异。显效:治疗后积分较治疗前提高≥15分,但总积分不足40分;若为单项感觉障碍,要求治疗后积分达到其最高积分70%以上(含70%);同时患者自述症状较治疗前明显好转。有效:治疗后总积分较治疗前提高≥5分;若为单项感觉障碍,要求治疗后其积分达到最高积分50%以上(含50%);同时患者自述症状较治疗前有一定的减轻。无效:治疗后总积分较治疗前提高<5分;若为单项感觉障碍,治疗后其积分不足最高积分50%;同时患者自述症状与治疗前相比无明显改变。当积分与患者自述症状的程度不符时,以患者自述症状的改善程度为准。

      3.3 统计学处理

      统计分析采用SPSS 13.0统计软件包,计量资料用均数±标准差表示,采用t检验;计数资料用X2检验;等级资料用秩和检验。

     3 .4 治疗结果

     (1)两组患者临床疗效比较

结果可以看出,观察组在痊愈率和总有效率上均高于对照组(X2痊愈= 6.72,X2总有效= 5.43,均P<0.05),说明观察组疗效优于对照组。

     (2)两组患者治疗前后肢体感觉障碍总积分比较

结果可以看出,治疗后两组均对肢体感觉障碍总积分有改善(均P<0.05),组间比较观察组改善优于对照组(P<0.05)。

     (3)两组患者治疗前后浅感觉、皮层觉、本体觉评分比较

     结果表明,两组对偏身感觉障碍患者的浅感觉及皮层觉积分均有改善(观察组:t浅感觉=3.442,P<0.01,t皮层觉= 2.344,P<0.05;对照组:t浅感觉=2.512,t皮层觉=2.115,均P<0.05),对本体觉积分无明显改善(均P>0.05);从前后差值来看,观察组对浅感觉改善程度最为显著(P<0.01),优于本体觉及皮层觉;组间比较,观察组对3者的改善均优于对照组(均P<0.05)。

医者仁心

4 讨论
      脑中风是人类健康的一大杀手,其发病率、致残率及病死率相当高,已构成日益严重的医学、社会和公共卫生问题,引起国内外医学界的注目。但目前对该病的研究多侧重于语言、吞咽障碍及肢体运动障碍,而对感觉障碍这一常见症状的研究则重视不够,治疗手段较少。脑中风患者偏身感觉障碍,包括一般的感觉(浅感觉的痛、温、触觉和深感觉的关节位置觉等)障碍以及高级中枢----大脑皮层的复合感觉(如实体觉、两点辨别觉等)的障碍,其原因多为脑缺血坏死或血肿压迫,造成感觉神经中枢及传导通路的损伤,从而出现各种各样感觉缺失、感觉减退、感觉过敏、疼痛或感觉异常等。
      感觉障碍在中医医籍中被描述为麻木、不仁等。《黄帝内经》多处提及“麻木”和“不仁”,认为卫气、荣气运行涩滞为病机的关键。如《素问 风论》曰:“卫气有所凝而不行,故其肉有不仁也”;《素问 逆调论》说:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚则不仁且不用”等。
     在临床实践中笔者体会到,通过常规针刺方法治疗中风,常常在改善肢体运动功能方面收到很好的疗效,但在偏身感觉障碍方面,尤其是麻木和疼痛症腕踝针却有奇效。腕踝针疗法是在腕踝部特定刺激点皮下进行针刺的治疗方法。它把人体两侧分为6个纵区,在腕踝部各定6个相应的针刺点,施行皮下针刺而不需得气,具有简便快捷和阻断效应、治疗面广等特点。腕踝针在临床上应十分注意针刺的深度、方向和调针。正确的深度应使针体沿真皮下水平刺入,可见皮肤上似鱼浮在水面的形状,在X线透视下可见针体达皮下肌肉浅层。针刺方向应“趋向病所”,针下出现疼痛等感觉应进行调针。临床也可在针刺点进行埋线、电针、皮肤针叩刺等不同刺激方式,也可取得良效。针法以皮下推进针身无阻力为行针之关键,进针前后在患处揉按有助于疗效的判定和恢复。在原针处相隔少许加刺一针可加强即刻疗效,延长留针时间可相应延长疗效时间。针刺时间上,有报道认为久留针1~24 h甚至更长时间有助于提高疗效。其适应证以痛症为主,镇痛范围广,即刻效应强,与其他疗法比,有取穴简单、留针时间长、安全可靠、无不良反应的特点。有文献报道,10年来用腕踝针治疗报告的45个病种4 000余病例中,疗效71.4%~100.0%,平均有效率达89.3%,其中以疼痛性疾病较好。笔者用腕踝针配合常规针刺治疗中风后偏身感觉障碍疗效显著,总有效率达90.0%,且明显优于单纯常规针刺治疗。
      对腕踝针的机制探讨,严红等进一步发现腕踝针分区与十二皮部分区极为相似,十二皮部体表区域按十二经络划分,是十二经络机能反映于体表的部位,也是经脉之气散布之所在。姜鹤群等通过临床研究表明,腕踝针疗法能降低血液黏度,改善神经细胞的供血状况,从而使神经细胞得到修复,感觉障碍的症状得到缓解。符仲华认为腕踝针与神经系统有密切关系,而且从腕踝针能即刻镇痛的特点,认为其疗效的取得主要不是由于体液的调节而是神经调节,而且趋向于低级中枢。有报道认为,这种皮下刺激的治疗方法,不仅可能与低级中枢神经调节有关,也可能与脊髓节段分布有关,但根据其下针即效、针后易复发、留针可提高和延长疗效的情况看,也不能排除与体液因素产生镇痛物质和抗炎物质有关。
      腕踝针疗法对脑中风致偏身感觉障碍有较好的临床疗效,它的作用机制必然是多方面的,因此,笔者认为,感觉的产生最终与感觉中枢接受的神经冲动有关,其中因脑中风导致偏身感觉障碍的出现意味着皮肤脊髓脑干感觉通路、中央沟后顶叶皮层和(或)丘脑腹后部与皮层间的联络纤维受累,并且,脑中风往往是由于脑血管功能异常影响神经中枢的营养所致。腕踝针治疗脑中风致偏身感觉障碍,是通过激活脑部感觉区组织功能状态和相应区域感觉神经传导功能,改善病变部位脑组织和神经纤维的营养,促进感觉神经中枢及神经传导通路的修复和再生,从而发挥良好的治疗作用。