中医与藏医学放血疗法的比较研究

细语凝香

    ［摘要］从历史沿革、理论基础、放血部位、放血工具、操作方法、放血量、适应证与禁忌证等方面，对中医学和藏医学的放血疗法进行了比较性研究。指出将在不同医学理论体系指导下的中医与藏医学放血疗法的理论、实践和发展模式相互借鉴与融合，能更好地继承和发展放血疗法。

    ［关键词］中医；藏医；放血疗法；比较研究

       放血疗法是指使用一定的工具刺破人体体表局部，使其出血，以治疗疾病的一种方法。我国汉、藏、蒙、维、壮、哈萨克、回、苗、土、侗、畲和纳西等民族都有各具特色的放血疗法，其中尤以中医学和藏医学的放血疗法因具有相对完备的理论体系，较为广泛的临床应用，并对其他民族的放血疗法有较大的影响，尤受瞩目。笔者试从历史沿革、理论基础、放血部位、放血工具、操作方法、放血量、适应证与禁忌证等方面，对中医学和藏医学的放血疗法进行比较性研究。

１　历史沿革

      中医放血疗法，古称“刺络”“启脉”，为中医学的传统治疗技术之一，其起源最早可追溯到新石器时代。最早的文字记载可见于先秦时期成书的《五十二病方》，其后经过了３个发展阶段：战国至唐代的理论奠基及经验积累阶段，以《黄帝内经》的问世为其理论体系形成的标志；宋金元时期的理论创新及特色形成阶段，以刘完素等金元四大家的刺血成就为主要代表；明清时期的完善成熟阶段，以诸医家对瘟毒疫疠的刺血经验为其特征。在此过程中，随着各民族间的文化技术交流，中医放血疗法也在不同程度上对其他民族医学起到了一定的促进和推动作用。但由于受“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”儒家文化的影响，加之刺血施治技术难以掌握，在一定程度上限制了中医放血疗法的发展。

      藏医放血疗法是藏医传统的临床十八疗法之一，是根据体表固定静脉（少数细微动脉）的穴位，或炎肿疼痛处，用不同形状的针刀进行刺割，放出病血及与病血同行的毒气，达到治疗热性疾病目的的一种峻外治疗法，是我国非物质文化遗产，藏语名“达日卡”或“达日嘎”。根据在西藏昌都新石器时代文化遗址的考古发现，在４６００年前西藏地区已有了用于放血的石制工具。公元３世纪吐蕃王托托日年赞时期，在《放血、艾灸疗法篇》的藏医书籍中，“达日卡”之名首次出现。公元６—７世纪，随着吐蕃与唐朝联姻，包括《黄帝内经太素》在内的大批中医医籍传入藏地，吐蕃王赤松德赞组织汉藏医家翻译《太素》，并以此为蓝本，结合藏医学内容修撰了藏医名著《月王药诊》，该书中有专述放血疗法的章节。同时期还形成了藏医学放血疗法的专著《放血疗法·铁莲花》。公元８世纪，藏族名医元宇妥·丹贡布编著的藏医经典著作《四部医典》，有专章论述放血疗法，成为后世藏医放血疗法的圭臬。公元９—１０世纪，随着天竺《吉巴主巴》《放血术秘器五篇》《八支心要》及《八支心要注解》等医著的传入，藏医放血疗法得到了进一步发展。１８世纪《帝玛医著》著成，其中《放血疗法教诲·澄清谬误》所述的放血疗法，确立了藏医放血疗法 实践的 规范，沿 袭至今。

     ２　理论基础

       中医放血疗法多遵循中医脏腑气血等基本理论，其中尤以经络理论中的“络脉理论”为要。在早期中医学的文献中，放血疗法多见于对外科病症的局部治疗。随着《黄帝内经》对包括经络理论在内的中医理论体系的构建完成，中医放血疗法的操作也从早期的“出脓血”发展到《内经》时代的“去血脉”“出恶血”，而《内经》提出的“宛陈则除之”“血实宜决之”则成为了后世遵循的刺血原则。《针灸甲乙经》以降，后世医家不断尝试对放血疗法进行理论层面的探讨，其中尤为注重与腧穴理论的结合。但总的来说，中医的放血疗法一直是作为一种临床技术手段被应用，系统完备的理论体系尚待建立。一般认为，中医放血疗法的主要治疗机制是调整阴阳，疏通经络，调和气血，具有祛邪解表、泻热开窍、祛瘀通络、排脓消肿等作用，主治范围为“病在血络”的各类疾病，多用于实证、热证，但局部有气血瘀阻征象的虚证也可用之。

       藏医放血疗法是建立在藏医学独特的理论体系和对疾病病因病机认识基础之上，用特制的刀具，割刺患者既定的静脉或少数动脉部位，放出病血及与之同行的毒气，以达到治疗目的的一种方法。藏医学认为，人体内的血和赤巴（赤巴，藏医中构成人体的三要素之一，主导人体各内脏机能活动的热能，具有“火”和“热”的性质）等物质受内外因素刺激引起紊乱，失去平衡而产生扩散伤热等各种疾病。这些疾病弱化了身体运化精微的功能，使血液不能正常生化而变成坏血，造成脉管障碍，以及肌肤等组织的炎肿、充血、瘀血及溃烂。通过割刺有关脉道和痛点，将坏血排除体外，以达到通经活络、祛瘀消肿的治疗目的。由于藏医学理论在形成和发展过程中，不仅借鉴了中医理论和实践经验，而且也吸收了印度、尼泊尔等其他国家和民族的医药理论和临床经验，同时又深受藏文化及藏传佛教的影响，因此有学者提出，藏医学是藏民族在特定的地域自然条件下，与疾病长期做斗争的经验总结，是在印度吠陀医学的理论基础上，把中医进行本土化处理后形成的具有民族特色的医学体系。这种认识，在藏医放血疗法的理论和操作中有鲜明反映。

     ３　放血部位

       在经络理论的影响下，中医放血疗法主要施术部位为“血络”和“血脉”。《内经》中出现“血络”一词１９处，其中有关放血治疗的有１０处；有关“血脉”的记载中，明确提到放血治疗疾病者有４处。所取“血络”“血脉”的具体部位，大多在下肢部。此外，《内经》中类似“血络”“血脉”的放血部位，还有“盛经”“盛络”“结络”“大络”“小络”“横脉”“横络”“动脉”等。不可忽视的是，《内经》关于放血部位的表述中也包括病变局部和井穴、背俞、郄中（委中）等腧穴。《针灸甲乙经》以后，中医放血的施术部位开始主要集中于腧穴，一般多取患部穴、四肢末端穴（井穴）、关节部穴（委中、尺泽），且以阳经穴位为多，也有少量取远处瘀阻血络。现代中医放血疗法的主要施术部位，则多集中于毛细血管、小静脉和皮肤组织，也有少数酌取委中大静脉者。

       藏医放血疗法的施术部位，由于疾病病变部位不同，放血脉位因之而有所不同，常用的放血脉位头颈部有３１个、上肢３８个、下肢２８个、躯干５个，主要集中在藏医理论中的黑脉之不跳脉。如同中医理论中有经络理论，藏医学也有一套独特的脉络理论。藏医学认为，人体内存在着由白脉和黑脉共同构成的“连接脉”的管线系统。白脉即是脑、脊髓及白脉之统称，在《四部医典》中的描述与现代神经系统的概念相类似。黑脉则分为跳脉和不跳脉，为全身血液运行之脉道，又称血脉。从黑脉的描述和特点看，应该能对应现代医学血管系统的概念。不过关于放血脉位藏医文献记载不完全一致，也有文献阐述，全身可放血的脉道计有大的脉道７７条，其中头颈部共２１条，肩部及上肢部共３４条，下肢共１８条，腹部２条，男性生殖器２条。可见，藏医放血部位主要分布在人体的四肢部和头颈部，且以小静脉为主，也有少量小动脉。

    ４　放血工具

       中医的针灸针具有“九针”之说，其中的“锋针”，被认为是传统中医放血的主要工具，同时九针中的“大针”“馋针”“铍针”也被认为与放血疗法有一定的关联。现代中医放血主要使用的是三棱针、毫针、皮肤针、采血针等针具。

       藏医经典《四部医典》有关于工具的详细记载：金属刀具原料要坚固，由精工巧匠经过多次锤炼后制成管翎针及弯尖新月状、斧状等锐利的刀具，长约六指，其锐利程度能剃断毛发为最佳。藏医文献《四部医典挂图》中所标示的放血刀具，有斧状刀、弯月刀、平头刀、圆头刀、羽状刀、镰状刀等多种形制，还有各种可以放血的穿刺针。临床中一般根据放血部位的不同而采用不同形状的刀具。由于刀具所形成的创伤面积比针具所形成的大，因此，相较于中医，藏医放血疗法具有放血部位深、放血量大等特点。

    ５　操作方法

       中医古代文献对具体放血操作方法描述甚少，且很零散。有学者通过文献检索、分析，归纳出中医传统放血疗法操作的４个步骤：①术前准备：在刺血前或先行针刺，以“开风路”；通过服药使痴筋显露；在刺血的穴位处涂以麻油；在所选穴位局部予以加热；对血管采用加压的方法，迫使血管充盈；用手按的方法使血液集聚于相应的穴位；用拍打的方法造成局部皮下出血；运用心理安慰的方法，消除病人的恐惧感。上述方法可选择使用。②施术阶段：除了一般的针刺出血外，还有“挑破出血”“挑断出血”“弹针出血”“贯刺血络”等方法。③辅助疗法：为了提高疗效，在刺血的同时，常常配合运用针法、灸法、吸拔法等。④术后护理：在刺血操作后，采取止血、敷药、避风、淋洗等术后护理措施。现代中医放血疗法的操作，一般分为点刺、散刺、刺络等，施术时基本仍循上述４个步骤。

       藏医十分重视把握放血的时机，需要根据患者不同年龄、症状、体征等，并查阅藏医天文历择时施治。而具体操作则一般分为术前准备、施术和术后护理３个阶段进行操作。术前准 备 因 疾 病 的 缓 急 不 同 而 有 别。所 谓“缓”，是指热证未完全成熟或与其他证型相混，病血与好血相混。此时需服用３～５日汤剂药物，以使好血与病血区分开来。所谓“急”，是指疾病已成型，或跌打损伤等病发后需立即进行放血治疗，此时不需服用汤剂药物，只需晒太阳或烤火取暖、沐浴等简单而必要的准备，即可实施放血。此外，也有将病情分为早、中、晚三期，而做相应术前准备。

      藏医文献对血管放血的施术过程也有较为详尽的记述，并将之细分为辨脉位、鼓脉、进刀、察血象、定血量等步骤。辨脉位，是指根据病情选择适当的放血部位，并合理把握放血脉位的先后施术次序，以免将下部之血引向上部而导致正精逸失，或将上部之血迫降于下部导致胃火息灭等弊病。鼓脉是指在拟放血脉位上部三横指处衬以布垫，用绳子或橡胶管等绑扎该处使脉管鼓张，再以手指揉搓拟施术处，以减少进刀时的疼痛感。进刀时一般用左手拇指压迫血管并向下移动，使脉管平直固定不移，右手持刀。进刀法有侧穿法、直划法、横断法、复切法、斜切法等。察血象是指注意观察放出血液的质地、颜色、气味、泡沫、混杂物及压力等，以确定病血或正血，并分辨病性，把握好放血量。定血量是指确定治疗的放血量。术后护理包括加压包扎切口，病人避免过度活动，禁止一切可能引起失血和生风的饮食起居及行为方式。出血量大的常需卧床休息一日以上。

   

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６　放血量

       中医和藏医都以泻尽病血不伤正血作为确定放血量的原则，且施术者都通过观察放出血液的性状来区分病血和正血，并根据患者体质和病情、放血部位的不同来控制放血量。

       中医认 为 正 血 呈 鲜 红 色，即 赤 色 为 正 血；病血、恶血多呈紫暗色或黑色，也有如“脓血”“血如蝇羽”“黄白赤水”等描述。对出血量的把握，一般要求“血变而止、见赤血已”。由于“恐去血过多，血尽而人亡也”，所以中医放血疗 法的放血 量 较少，古代文献有“微出血”“出血如大豆”之说，当然也偶见“出血盈斗等”的记载。在石学敏主编的《针灸学》教材中，提出三棱针放血的每次出血量为数滴至３～５ｍＬ。

       藏医把正血描述为血色鲜红且较稠，把病血、恶血描述为血质稀薄、色黄或青紫甚至色黑，气味浓，有白泡沫、上结黏液、脓汁样物，且切开后压力较大。藏医认为，放出正常血液无异于掏出心脏，故病血被放尽而正血将出之时，应立即停止施治，对于身体虚弱的患者必须在病血尚未全部放尽之前控制血量。正精虚衰的患者，如放出的血液似脓或水样时，也应适当控制出血量，若视此为脓水而大量外放，将使正精愈亏而诱发水肿病。老人、小儿以及孕妇患者，只能放出血气，而不能放出点滴血液。从临床实践看，藏医放血少则见血即止，多则１００～２００ｍＬ。一般认为藏医放血量远非中医放血所能比。

７　适应证与禁忌证
     中医放血疗法的临床适应范围主要包括实证、热证、瘀血、疼痛等证，但需先辨虚实，否则妄加放血，可能会产生不良后果。《灵枢·血络》篇曰：“脉气盛而虚者，刺之则脱气，脱气则仆。”所以虚证一般不用放血疗法。而贫血、体虚、气血两亏及低血糖、低血压、妇女产后、血液病、损伤后出血不止者，亦均属禁忌之列。即使实证，也只在合适的时候才运用放血疗法，如外科疮疡脓未成熟时，若取患部放血，也属禁止之列，以免邪毒内陷。
      藏医认为血、赤巴引起的热性疾病均可采用放血疗法，即凡是扩散伤热、瘟疫、祛除时疫后的成熟热，以及血或赤巴引起的炎肿、痛风、热型脓肿、丹毒、痞瘤（血瘤和水瘤）、肝炎、脾炎、麻风病、血紊乱症等疾病均可放血治疗。凡是隆型疾病（隆，藏医中构成人体的三要素之一，也是引起疾病的三因素之一，其疾病性质具有“糙、轻、寒、微、坚、动”的特点）、培根（培根，藏医中构成人体的三要素之一，也是引起疾病的三因素之一，其疾病性质通常属“寒”）中寒性消化不良、痞块、水肿、肌肉肿胀麻木、血病、黄水病、关节积水、药物医治无效的疾病等，也可采用放血疗法。但事先未分离病血，或者是未成熟的瘟热、虚热，毒尚未消除的中毒症，疫热及体质衰弱患者，不能放血。其他禁忌证还包括寒性疾病、神志病、隆病及培根病、寒性赤巴病、大痨痼疾、正精耗竭、胃火衰败引起的消化不良、呕吐血及胆汁、痢疾、浮肿、灰色水肿、瘟疫等。年老体弱、孕产妇、儿童者，以及刚进行过吐、泻法治疗的患者均禁用放血疗法。原则上，也不用于痰病和风型病。
      值得关注的是，中医和藏医都提出了人体有些部位是禁止放血的。中医强调放血应避开大血管以及某些部位，如《重楼玉钥·卷上》：“重腭风：若上腭中间，乃七孔相连之处，万勿误用刀。”藏医医典则记载了有３６２个不能用来放血的“要害点”，以免引起身体机能的失调。
８　小结
      中医学与藏医学均是中华民族医学宝库的重要组成部分，同属人类宝贵的非物质文化遗产。藏医放血疗法在形成发展过程中，虽然吸收了中医学有关理论和经验，但从理论到实践，也都呈现出独特之处，这主要因为藏医学在形成过程中，还受到了印度医学等其他医学理论的影响，并体现了西藏独特的地域特点。分析这两种放血疗法的古典文献，可以发现，中医放血疗法一直未能形成专章专著，而藏医放血疗法在许多藏医经典中不但专篇系统论述，更有专著出现，因而藏医放血疗法的临床操作更具系统性和规范性。
     受社会心理的影响，如何更好地继承和发展放血疗法，遏止临床应用逐步萎缩的趋势，是中藏医学工作者所共同面临的现实问题。有效病种的总结、推广以及操作技术的规范化、标准化，都是当务之急。虽然国家已经颁布了《针灸技术操作规范》，但涉及放血疗法的内容尚很单一。藏医放血工具尚无统一的制式和生产厂家，更没有公开颁布的行业操作规范或标准。同时，中医放血疗法的理论体系尚待提炼，藏医放血疗法的理论体系如何能被其他医学所理解和掌握，是局限两者的发展和推广的根本问题所在。将不同医学理论体系指导下的放血疗法的理论、实践和发展模式相互借鉴与融合，或许会收到相得益彰的效果。