浅谈《内经》中放血疗法的应用

医者仁心

【关键词】 放血; 针刺疗法; 《内经》

放血疗法是针刺疗法中的一个重要的组成部分，在《内经》中占有极其重要的地位，其主治疾病涉及多个方面，不仅在腰痛等痛证疾病中应用广泛，在五脏病、六腑病、癫痫、疟疾等的治疗中也是很重要的疗法之一。兹将《内经》中有关放血疗法的内容进行概括整理，予以浅述。

1 放血疗法的理论基础

中医针灸经络理论认为，疾病多发生于经络不通，《灵枢·口问第二十八》言“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通”，意思即为不管是外感、内伤还是七情所致疾病，最终导致的是经络不通。治疗上则要疏通经络，“菀陈则除之者，出恶血也”( 《素问·针解第五十四篇》) ，即有瘀血阻滞的就要除去。《素问·三部九候论篇第二十》言“必先去其血脉而后调之”，“上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之”，这里提到的血脉、结络脉都是经络中有瘀血，经络不通的表现，因此首先要将经络中的瘀血放出，疏通经络之后才能进行虚实补泻。

2 放血疗法的应用范围

2． 1 络病    对于络脉分布、疾病表现及其针灸治疗方法的论述在《灵枢·经脉篇》和《素问·缪刺论篇》有详尽的论述。

《灵枢·经脉篇》言“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也……经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之，脉之见者皆络脉也”，这里指出了经脉与络脉的循行差异以及病变时如何测知。经脉均隐伏行在分肉之间，位置较深，从体表不易看到，脉浮露浅表能够看到的都是络脉。在经脉有病时，可以从寸口部位诊察得知，而显露在外可见到则都是络脉。因此，对于络病的治疗，本篇也提出“刺诸络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血，留之发为痹也”，即凡是针刺各络脉时，必须刺在络脉有瘀血聚集之处，若其邪血较严重，虽然没有聚结之象，也应该急刺络脉，放出恶血，以泻出其邪气，不然的话，邪血留结不去，会发为痹证。

对于络病的治疗，除了在有血络之处刺络放血之外，还有另一种刺法—缪刺法，《素问·缪刺论篇第六十三》详细地论述了此法。“夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺”，即对于邪在络不在经的络病，可以左取右，右取左，并且举例如何应用缪刺法。“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满，无积者，刺然骨之前出血，如食顷而已。不已，左取右，右取左”，即足少阴络脉循行并正经从肾上贯肝膈，走于心包，所以邪气侵犯出现上述病症时，取足少阴经荥穴然谷穴刺出血; 如果症状不见减轻者，左侧痛取右然谷出血，右侧痛取左然谷出血。“邪客于足少阴之络……嗌中肿，不能内唾，时不能出唾者，刺然骨之前，出血立已，左刺右，右刺左”，此段文字与上段相同，足少阴络脉并正经循喉咙，因此出现咽喉肿痛时，可左侧肿痛取右侧然谷放血，右侧肿痛取左侧然谷放血。对于多条络脉同时受病，也是同时缪取受病络脉的经穴放血治疗，如“人有所堕坠，恶血留内，腹中胀满，不得前后，先饮利药，此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络，刺内踝之下，然骨之前血脉出血，刺足跗上动脉，不已，刺三毛上各一痏，见血立已，左刺右，右刺左”。此段是说因为人跌仆损伤，内有瘀血，出现腹满，大小便不利的症状时，是伤及足厥阴与足少阴的络脉，也是取足少阴经的然谷穴与足厥阴经的大敦穴放血治疗，左痛取右，右痛取左。因此，在本篇结尾总结性地指出“有痛而经不病者缪刺之，因视其皮部有血络者尽取之，此缪刺之数也”，即络病为左病取右，右病取左，络脉所过之处的皮部有血络的要放干净。

2． 2 经病   经脉的循行及疾病表现在《灵枢·经脉篇》有详尽的论述，在其余各篇介绍不同疾病的治疗时都在运用经络理论，在其放血治疗时也要遵循经络循行的原理。

2． 2． 1 腰痛   对于腰痛，在《内经》中有大篇幅的论述，其中《素问·刺腰痛篇第四十一》就是一篇关于针灸治疗腰痛专篇，在此篇中详细论述了不同经脉所致腰痛的症状表现及针灸治疗，尤其是循经取穴放血治疗，当然最多应用的还是委中穴放血。如“足太阳脉令人腰痛，项脊尻背如重状，刺其郄中太阳正经出血，春无见血”，足太阳经的循行“循肩膊内，侠脊抵腰中，别下贯臀，入腘中”，所以腰痛兼见“项脊尻背如重状”等症状时，是足太阳经病，刺“郄中”即委中穴出血。太阳合肾，肾属水，旺于冬，衰于春，因此春天不在太阳经放血。以下同样，“少阳令人腰痛，……刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者，夏无见血”，“成骨”指的是腓骨，少阳腰痛刺阳陵泉出血。少阳属木，木衰于夏，所以夏天不要刺少阳经出血。“阳明令人腰痛……刺阳明于骨行前三痏，上下和之出血，秋无见血”，“骨行 前三痏”指足三里穴，阳明腰痛于足三里放血。阳明属土，衰于秋，因此秋季不要刺阳明经出血。“足少阴令人腰痛……刺少阴于内踝上二痏，春无见血，出血太多，不可复也”。“内踝上二痏”指复溜穴，足少阴经引起的腰痛，刺复溜出血，但不可出太多血，因为“少阴常少血多气”，所以不可放血过多。

2． 2． 2 痹证   痹证是一大类痛证的总称，其基本的发病病机为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”( 《素问·痹论篇第四十三》) ，其针刺治疗“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之”( 《灵枢·周痹第二十七》) 。《灵枢·寿夭刚柔篇第六》言“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”，所以对于痹证经络中有瘀结不通者要先疏通经络，刺出其血，对虚证者要用温熨的方法。

2．2．3 头痛   头痛是临床常见的病症，治疗时多辨经论治，放血疗法也很常用，尤其对头痛剧烈者更适宜用放血治疗。《灵枢·厥病第二十四》言“厥头痛，头脉痛，心悲善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴……厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热，泻出其血，后取足少阳”。厥头痛是因肝经气上逆所引起的头痛，患者情绪悲苦，常哭泣，诊察头部脉络有搏动剧烈之处，先针刺泻出恶血，再调足厥阴肝经; 若头痛剧烈，耳前后动脉脉络充盛而有热感，先刺破脉络出血，耳前后属少阳经所循行处，故再取足少阳胆经有关穴位进行调治。

2．3 六腑病   病在六腑，则多取六腑下合穴来治疗，放血疗法也可应用于六腑病之有瘀血阻络的情况。

《灵枢·四时气第十九》言“善呕，呕有苦，长太息，心中儋儋，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里以下胃气逆，则刺少阳血络以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪”。对于呕胆证，为胆气胃气上逆所致，故取胃的下合穴足三里来降胃气，取胆经有血络之处放血来抑制胆气上逆。“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约，取之太阳大络，视其络脉与厥阴小络结而血者”。此处的“三焦”联系《灵枢·本输第二》中“三焦者，足少阴太阳之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯踹肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之”，所以“邪在三焦约”应指病变在下焦膀胱，故治疗时应取足太阳经的大络委阳穴，肝经循行“环阴器，抵小腹”，因此要察看足太阳经的络脉与足厥阴的小络，有瘀血结聚者，针刺以祛其瘀血。此与后文有关癃闭的论述有相同之处，“癃，取之阴跷及三毛上及血络出血”( 《灵枢·热病第二十三》) ，阴跷起于足少阴肾经的照海穴，三毛穴指肝经的大敦穴，小便不通与肝经肾经有关，因此遵循“闭癃则泻之”的原则，取照海、大敦和肝肾经上的血络针刺泻血。

2．4 五脏病   放血疗法治疗五脏病，也是遵循经络理论，多取相应的经脉及相表里的经脉进行。

《灵枢·五邪第二十篇》言“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内， 骨行善掣，节时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉，以去其掣”。邪气在肝可使瘀血留滞体内，肝主筋，若筋脉失养，小腿的筋会出现抽掣，关节时有肿痛。治疗时可取肝经的荥穴行间以引气下行缓解胁痛，补足阳明胃经足三里穴以温胃暖中，并针刺肝经的血络以散恶血，取足少阳经近耳根处的青络，以去其掣痛的感觉。“邪在肾，则病骨痛阴痹。阴痹者，按之而不得……取之涌泉、昆仑，视有血者，尽取之”。邪气在肾，则会发生骨痛阴痹，其痛无定处，用手按摸也确定不了具体部位，治疗时取足少阴经的涌泉穴和足太阳经的昆仑穴，肾经上若有血络，则应刺之出血。

《素问·脏气法时论第二十二篇》更是将五脏病的表现与治疗进行详细地描述。“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒……气逆则头痛颊肿，耳聋不聪。取其经厥阴与少阳血者。心病者……取其经少阴太阳、舌下血者。其变病，刺郄中血者。脾病者……取其经太阴阳明，少阴血者。肺病者……取其经太阴阳明、足太阳之外、厥阴之内血者。肾病者……取其经少阴太阳血者”。其中的治疗规律均取相应的经脉与表里经脉上有瘀血之处进行放血，如肝病取足厥阴肝经和足少阳胆经上的瘀血处放血，心病取手少阴心经、手太阳小肠经上的瘀血处放血，并可取舌根下静脉及手少阴经郄穴阴郄进行放血，其余的肺病、脾病、肾病的治疗与此相同。《灵枢·热病第二十三篇》“心疝，暴痛，取足太阴厥阴，尽刺去其血络”。心疝病，表现为腹中突然剧痛，应针刺足太阴经和足厥阴经，使用放血的疗法，尽数祛除其经脉上的血络，以泻其邪，这也是根据经络理论，足太阴“注心中”，足厥阴“从肝注肺”，故心暴疝，取此二脉，去其血络也。

此外，在《素问·缪刺论第六十三篇》还记载另一种治疗五脏病的方法，“邪客于五脏之间，其病也，脉引而痛，时来时止，视其病，缪刺之于手足爪甲上，视其脉，出其血。间日一刺，一刺不已，五刺已”。五脏病取五脏经脉的井穴，左病取右，右病取左，同时如果经脉有瘀血者，放出其血，隔日一次，五次方可。

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2．5 杂病    除了五脏六腑经络疾病可以用放血疗法之外，临床很多杂病甚至疑难病都可以用放血疗法，如疟疾、癫狂等。
2．5．1 疟疾   《素问·刺疟篇第三十六》详细地论述了疟疾的分类和针灸治疗方法。根据疟疾的症状表现可分为足六经疟和五脏疟加胃疟共十二疟。疟疾总的治疗方法是“十二疟者，其发各不同时，察其病形，以知其何脉之病也。先其发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已。不已，刺舌下两脉出血，舌下两脉者，廉泉也。不已，刺郄中盛经出血，又刺项以下挟脊者，必已”。12 种疟疾的发作时间不一，观察发病时的症状表现才能知道是哪作前针刺，针刺 3 次方能见效。如果三次不见效，则点刺舌下廉泉穴出血。还未治好时，刺委中血出血，再刺足太阳经的大杼、风门。“刺疟者，必先问其病之所先发者，先刺之。先头痛及重者，先刺头上及两额两眉间出血。先项背痛者，先刺之。先腰脊痛者，先刺郄中出血。先手臂痛者，先刺手少阴阳明十指间出血。先足胫酸痛者，先刺足阳明十指间出血”。根据疟疾发病时的先根据症状进行放血，先头痛头重者刺头上及两额两眉间出血，先手臂足胫酸痛者刺八邪八风出血等。“疟发身方热，刺趾上动脉，开其空，出其血，立寒”，“疟脉缓大虚，便宜用药，不宜用针”。若疟疾发热，刺足背动脉出血，令其热随血泻，身立寒; 若疟疾出现脉缓大虚，则宜用药，不宜用针，更不宜放血。
2．5．2 癫狂   《灵枢·癫狂第二十二篇》言“癫疾始生，……取手太阳、阳明、太阴，血变而止。癫疾始作，而引口啼呼喘悸者，候之手阳明太阳，左强者攻其右，右强者攻其左，血变而止。癫疾始作，先反僵，因而脊痛，候之足太阳阳明、太阴、手太阳，血变而止……脉癫疾者，暴仆，四肢之脉皆胀而纵，脉满，尽刺之出血”。在此篇中论述了癫病各种类型的证候及针刺治疗方法，尤其是放血的方法。癫病主要涉及的经脉是手足阳明、太阳和太阴经，因此治疗时根据其症状取相应经脉穴位进行放血，并且强调“血变而止”。“狂始生，……治之取手太阴、阳明及取足太阴、阳明，血变而止。狂始发，……治之，取手阳明、太阳、太阴、舌下、少阴。视之盛者，皆取之，不盛者，释之也……狂而新发，未应如此者，先取曲泉左右动脉及盛者，见血，有顷已”。此段论述了狂证的病因、症状和治疗，主要与手足太阴、阳明、太阳及足厥阴有关，治疗时主要以放血疗法为主，对于新发的狂证，取足厥阴两侧的曲泉及各盛满的经脉，刺出其出血，病可很快痊愈，若仍不效可取相应的经脉放血治疗。《灵枢·癫狂第二十二篇》中对于癫狂病因、病证和治疗方法的论述，对于今天的精神疾病治疗仍有重要的指导意义，在中医的治疗方法中针刺、放血疗法是治疗癫狂病的重要手段。
2．5．3 热病   《灵枢·热病第二十三篇》言“热病数惊，瘛疭而狂，取之脉，以第四针，急泻有余者”。热病有屡发惊痫、手足抽搐、精神狂乱等证是邪热入心，当刺血络，用九针中的第四针( 锋针) ，立刻泻去有余的热邪。“肺热病者……刺手太阴阳明，出血如大豆，立已”( 《素问·刺热篇》) 。肺热证，取手太阴肺经与手阳明大肠经，视其络脉盛者出血以泻热。
2．5．4 失音   《灵枢·忧恚无言第六十九》言“黄帝问于少师曰: 人之卒然忧恚，而言无音者……刺之奈何? 岐伯曰: 足之少阴，上系于舌，络于横骨，终于会厌，两泻其血脉，浊气乃辟”。这里讲的是有人由于突然忧郁或愤怒引起“暴喑”( 即失音) 的治疗，治疗时根据经脉循行，肾经上系于舌根部，并联络着横骨，终止于喉间的会厌，所以当取足少阴经上联于会厌的血脉，必须泻其 2 次，浊气才能排除。在这里“两泻其血脉”有不同的解释方法，《类经》解释为“两泻者，两足俱刺也。足少阴之血脉，当是所注之穴，即太溪也”，也就是说泻两足的太溪穴。
2．5．5 水肿    对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论第十四篇》提出了“平治于权衡，去郁陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府”的治疗原则。《灵枢·四时气第十九篇》提出风水肤胀的针刺治疗为“风水肤胀，为五十七痏，取皮肤之血者，尽取之”。即可以取 57 个治疗水病的主要腧穴，如果皮肤有血络的，都应针刺放血。《灵枢·水胀第五十七》“肤胀鼓胀可刺邪? 岐伯曰: 先泻其胀之血络，后调其经，刺去血络也”。即肤胀和鼓胀首先用针泻其瘀血的络脉，然后再根据虚实的不同来调理经脉，但必须先刺去其血络上的恶血。
3 放血疗法的取穴原则
3．1 辨经论治   从以上的论述，我们可以看出，放血疗法的取穴原则以辨经论治为主，不论病在经络还是脏腑，总的治疗依据是经络学说。因此，放血疗法也是依据病情进行辨经，属哪条经就在哪条经或相表里的经脉上进行放血治疗。
3．2 局部取穴   在病痛局部或附近经脉或络脉选取放血点，多用于局部痛证比较明显的病症，如顑痛，“顑之盛脉出血 ……刺足阳明曲周动脉，见血，立已”。
4 放血疗法的部位
从《内经》的论述，我们可以总结出放血疗法的部位主要为以下 3 种: ①血脉、血络等。这些都是疾病在经络上的反应或经络不通的表现，因此应用放血疗法作用在这些部位可以起到疏通经络，驱除疾病的目的。《灵枢·九针十二原篇第一》“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚”，“审视血脉，刺之无殆”。《灵枢·血络论第三十九》“血脉盛者，坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筯，即而泻之万全也”。《灵枢·刺节真邪篇》“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。《灵枢·根结》“盛络皆当取之”。《灵枢·脉度第十七》“孙络之盛而血者疾诛之”。这些都是对血脉、血络特征的描述，并且都强调对于血脉、血络不论大小都要放血。②经穴。如《素问·刺腰痛篇》所论述，对于腰痛根据其不同的经脉采用经穴来放血，足太阳经腰痛用委中、足少阳经腰痛用阳陵泉等。③动脉。主要有跗上动脉，耳前动脉等。如头痛《灵枢厥病第二十四》“视头动脉反盛者，刺尽去血……耳前后脉涌有热，泻出其血”，《素问·刺疟篇第三十六》“疟发身方热，刺跗上动脉，开其孔，出其血，立寒”。
5 放血疗法的操作方法
对于放血的工具，《灵枢·九针论第七十八篇》明确指出“四者……令可以泻热出血”，九针中的第四针为锋针，三面有刃，锐而锋利，可以用来泻热放血。放血的具体刺法在《灵枢·官针篇第七》有详细地记载。
5． 1 络刺 “络刺者，刺小络之血脉也”，即络刺是刺皮肤上的小络脉，使其出血以泻邪。
5． 2 赞刺 “赞刺者，直入直出，数发针而浅之，出血，是谓治痈肿也”，即针刺时直入直出，快起针而浅刺，多次进出，使刺后出血，这是治疗痈肿的刺法。
5． 3 豹文刺 “豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也”。豹文刺也是一种多刺法，刺病变部位的前后左右，针刺点如豹的斑纹一样，以刺中经脉为标准，使之出血。
6 放血疗法的注意事项
6．1 放血的量   放血疗法要注意放血的量，量太少达不到治疗的目的，太多会耗气伤血，因此出血的量要根据以下因素来判断。
6．1．1 根据经脉气血多少   《素问·血气形志篇第二十四篇》言“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血，此天之常数。刺太阳出血恶气，刺少阳出气恶血，刺阳明出血气，刺少阴出气恶血，刺厥阴出血恶气，刺太阴出气恶血也”。《灵枢·九针论第七十八篇》也有类似的论述，主要不同点在于此篇中“太阴多血少气……刺太阴出血恶气”，也就是说争论点在太阴经到底是“多血少气”，还是“多气少血”，历代医家大多以《素问·血气形志篇》较为正确。正是由于各经脉气血的多少不同，因此在应用放血疗法时要看所刺经脉血的多少，这在《内经》其他篇章有提及。《素问·刺腰痛篇第四十一》“足少阴令人腰痛……刺少阴于内踝上二痏，春无见血，出血太多，不可复也”。少阴经引起的腰痛，不能“出血太多”，原因就在于“少阴常少血多气”，出血太多的后果，就是“不可复”，即难以恢复，因此对于少阳经、少阴经放血时出血量不宜太多。
6. 1．2 根据四时季节   同样在《素问·刺腰痛篇第四十一》提示我们，放血时要根据四时季节进行，如“足太阳脉令人腰痛，……春无见血。少阳令人腰痛，……夏无见血。阳明令人腰痛……秋无见血……足少阴令人腰痛……春无见血”。
6．1．3 根据体质强弱  《素问·刺疟论第三十六篇》言“适肥瘦，出其血”，即放血量的多少要看患者的体质和耐受程度，体质强壮者，出血量相应增加，瘦弱者，出血量偏少些。
6．1．4 根据病情深浅轻重  《素问·长刺节论第五十五篇》言“治腐肿者，刺腐上，视痈小大深浅刺。刺大者多血，小者深之，必端内针为故止”。治疗痈肿大者，多出血，小者，直针刺即可。
6．2 禁忌证  在实施放血疗法时，除了放血的量要考虑之外，其禁忌证更是首要考虑的问题。在《灵枢·五禁第六十一》篇中介绍了针刺的五禁、五夺、五过、五逆等针刺的禁忌证，这些更是放血疗法的禁忌证，因为放血疗法比针刺的刺激性更强烈，因此在出现上述情况时更不可采用放血疗法。