铍针疗法治疗腰椎间盘突出合并臀部筋结病变

海洋之露

   【摘要】 目的：评价铍针治疗腰椎间盘突出合并臀部筋结病变的临床疗效。方法：2009 年 8 月至 2010 年 2 月，将符合纳入标准的83 例（男 29 例，女 54 例）腰椎间盘突出合并臀部筋结病变的患者随机分为铍针组和针刺组。 铍针组采用铍针治疗，垂直点刺法进针，铍针疾刺疾出，不捻转，进针深度以通过筋结表层为度，2 次为 1 个疗程；针刺组采用针刺治疗，穴位选用阿是穴，即条索样包块或筋结等压痛点处，进针后寻找沉紧滞涩的针感，留针 20 min，10 次为 1 个疗程。 末次治疗后即时进行 VAS 评分。 末次治疗后 3 d 复查 B 超。 观察指标为两组治疗前后 VAS 评分变化和筋结的B 超炎性反应带宽度变化。 结果：臀部筋结病变的 B 超表现为炎性反应带或筋结，治疗后两组 B 超炎性反应带宽度均明显减小，差异无统计学意义（P＝0．635）。比较两组 B 超炎性反应带宽度变化的差值，无统计学意义（P＝0．813）。 结论：铍针疗法对臀部筋结病变的减张、减压效果优于针刺疗法。 B 超给出了臀部筋结病变的形态学表现，其内容物为低回声的炎性渗出。 B超对臀部筋结病变的诊断、形态学方面的治疗作用及疗效判定有肯定意义。

   【关键词】椎间盘移位；臀；筋膜；压力；针剌疗法；超声检查；病例对照研究

       臀部筋结病变好发于骶尾旁、髂翼、梨状肌走行区。腰椎间盘突出症患者因腰椎曲度的变化，或歪腰斜髋畸形，使骶骨、髂骨等臀肌起点处应力集中，局部筋膜张力增高，形成筋结病变，主要表现为疼痛。臀部筋结病变的B 超表现为椭圆形结节， 多个筋结连接在一起即为炎性反应带，筋结内容物为低密度炎性渗出。筋结内部张力增高，刺激神经末梢产生疼痛。铍针疗法对筋结减张、减压效果充分，并有利于炎症的释放和吸收，疗效肯定。 2009年8 月至 2010 年2 月，采用铍针治疗腰椎间盘突出合并的臀部筋结病变，以针刺疗法做为对照，研究铍针对臀部筋结病变的治疗作用，现报告如下。

      1 资料与方法

      1． 1 诊断标准 ①符合腰椎间盘突出症诊断标准的患者；②腰椎间盘突出症患者必须合并有骶尾旁、髂翼（其中 1 处或多处的臀肌起点或走行区）部位疼痛；③骶尾旁、髂翼疼痛部位查体必须有明确的压痛点，并可触及结节或条索样包块等；④B 超检查可见炎性反应物或椭圆形结节。

       1． 2 纳入标准   ①符合上述诊断标准；②年龄在25～76 岁；③本次发病在 15 d 之内；④临床表现以臀部疼痛感觉障碍为主； ⑤B 超检查必须有条索样反应物或筋结；⑥自愿参加并签署知情同意书者。本研究通过了医院伦理委员会的审核同意。

      1． 3 排除标准   ①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②局部软组织存在炎症反应者； ③有出血倾向者；④有严重心脑血管疾病或脏器衰竭不能耐受刺激者； ⑤糖尿病患者有软组织感染倾向着；⑥意识不清不能配合或患者不接受此治疗方案者； ⑦不能耐受针刺治疗而中途脱落者。

      1． 4 临床资料与分组方法

      1． 4． 1 随机分组原则 按随机数字表法将100例受试者随机分为铍针组和针刺组，每组 50 例。 结果100 例符合纳入标准的受试者 83例完成治疗，脱落17 例。 其中铍针组完成 43 例，7 例脱落，有 2 例 1 次铍针治疗治愈未复查B 超，5 例 2 次治疗后未在规定时间复查B 超； 针刺组完成 40 例，10 例脱落，其中6 例未按规定时间治疗，4 例未复查 B 超。 两组在年龄、性别、病程、发病部位、治疗前 VAS 评分和 B超炎性反应带宽度及治疗点数方面进行统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。

       1． 4． 2 铍针或针刺治疗点数的确定原则 治疗点就是筋结病变压痛最明显的部位。治疗点数的确定原则：①以臀部筋结病变的压痛点为依据，每个压痛点为1 个治疗点 ，若范围每超过 1 cm，加一个治疗点。 ②以臀部筋结病变的 B 超炎性反应带的范围做依据，在长轴上每超过 1 cm 加一个治疗点。

       1． 5 治疗方法

       1． 5． 1 铍针组   采用铍针疗法，每 5 d 进行 1 次铍针治疗，即第 1 天进行 1 次铍针治疗，第 6 天进行第2 次铍针治疗，共进行 2 次铍针治疗。 如 1 次铍针治疗疼痛消失，即结束治疗。末次治疗结束后立即进行VAS 评分 ，治疗结束后第 3 天复查 B 超 （因为铍针和针刺治疗也可有少量渗出，3 d 可吸收， 以减少由此引发的误差）。 15 d时进行电话随访。

       铍针的规格： 本组使用的是用钢丝缠绕的普通针柄的铍针，直径 0．75 mm，全长 8 cm，针头长 1 cm，针体长7 cm，末端扁平带刃，刀口为斜口，刀口线为0．75 mm。具体操作：治疗前先寻找臀部压痛点，骶尾旁通常位于臀大肌的骶骨起点处， 于骶骨外缘背侧多成带状分布，骶髂交界处的背侧也是病变高发区，髂翼处多为点状分布， 梨状肌投影处和髂腰角处亦可见到压痛点。 可触及条索样“筋”“结”。此即为病所。 常规安尔碘消毒术区皮肤，戴无菌手套，左手寻找痛点和筋结，右手进行铍针治疗。垂直点刺法进针，铍针疾刺疾出，不捻转，进针深度以通过深筋膜为度。 骶尾部进针可直达骨膜。如果病变处筋结明显，可在此处多点多刺，以达到充分减压的目的。以痛点结节或条索样包块消失为止，可于术中随时检查压痛点及条索样反应物，随时松解。通常 4～12 针即可。完成松解后出针，按压局部 2～3 min，以无菌敷料覆盖穿刺点，24 h内保持局部干燥、清洁。 达到治愈标准则停止治疗。

1．5．2针刺组   采用针刺疗法（针具为 0．3 mm 毫针），共治疗 10 次，第 1～5 天，每天行 1 次针刺治疗，第5 次治疗后休息 1 d，第 7～11 天，每天行 1 次针刺治疗，疼痛消失可提前结束治疗。末次治疗结束后立即进行VAS 评分 ， 末次治疗结束后第 3 天复查 B超。 15 d 时进行电话随访。

具体操作：同铍针治疗程序相同，穴位选用阿是穴，即条索样包块或筋结等压痛点处。骶尾部和骶髂交界处可行多针治疗，髂翼处行点刺治疗。以筋结大小及多少决定针刺点数，通常为 4～12 针。 进针深度为透过筋膜进入筋结内部为宜，进针后寻找沉紧滞涩的针感，留针 20 min。 针后 24 h 保持局部干燥、清洁。 达到治愈标准则停止治疗。

       1．6 观察指标与方法   ①臀部筋结的疼痛用直观模拟量表（VAS）进行评分，于治疗前和末次治疗结束后进行评分。 ②臀部筋结或炎性反应带宽度在 B超下测量。臀部筋结病变 B 超表现为椭圆形结节，内容物为低回声的炎性渗出。多个结节连接在一起，表现为炎性反应带。为统计方便，以筋结或炎性反应带宽度为观察指标

      1．7 疗效评定标准   治愈，治疗后臀部疼痛：正常0 分（VAS 评分 0）。 B 超检查炎性反应带或包块明显减轻或消失。 显效，治疗后臀部疼痛：轻度 1 分（VAS评分1～4 分）。 B 超检查炎性反应带或包块明显减轻。有效，治疗后臀部疼痛：中度 2 分（VAS 评分 4～7 分），但较治疗前下降。B 超检查炎性反应带或包块较前有减轻。 无效，治疗前后臀部疼痛：无变化或重度3 分（VAS 评分 7～10 分）。 B 超检查炎性反应带或包块无变化。

       1．8 统计学处理   用 SPSS 15．0 进行数据的整理与统计。 正态分布定量资料用均数±标准差表示，应用配对 t 检验比较治疗前后B 超显示炎性反应带宽度以及VAS 评分的变化情况， 并比较两组炎性反应带宽度变化的大小以及VAS 评分改变的程度；若资料不符合正态分布或方差不齐，则用秩和检验方法。两组疗效比较应用秩和检验。

       2 结果

       2． 1 两组治疗前后 VAS 评分比较   治疗前铍针组和针刺组VAS 评分的差异无统计学意义（Z＝－1．081，P＝0．280），治疗后两组VAS 评分均降低，差异有统计学意义（P＜0．001）。比较两组VAS 评分降低的差值，铍针组变化值大于针刺组，差异有统计学意义（P＜0．001）。

       2． 2 两组治疗前后筋结 B 超炎性反应带宽度比较

治疗前两组筋结 B 超炎性反应带宽度的差异无统计学意义（Z＝－0．178，P＝0．859），治疗后两组B超炎性反应带宽度均减小，差异无统计学意义（P＝0．635）。 比较两组 B 超炎性反应带宽度变化的差值，差异无统计学意义（P＝0．813）

按上述疗效评定标准，铍针组治愈 33 例，显效9 例，有效 1 例；针刺组治愈 4 例 ，显效 24 例 ，有效12 例。 两组疗效比较差异有统计学意义（Z＝－6．018，P＜0．001）。

       3 讨论

        3． 1 臀部筋结病变的病因及 B 超表现    臀部筋结病变在中医属经筋痹病范畴，《灵枢·经筋》所记载的十二经筋病候，表现为各条经筋集中一点，即整块肌肉的作用点在筋腱与骨连接的“尽筋”处，是肌腱的应力集中点，这个点经筋称之为“结”“聚”，是损害性活动的主要承受部位，也是经筋痹痛常见病损处。经筋痹痛因局部应力集中，于此处形成“软组织张力增高，病因可能是寒湿、瘀血、炎性渗出等”，久之为筋结病变。腰椎间盘突出症所致的臀部疼痛，在臀部出现于臀肌起点处，歪腰斜髋等强迫姿势，可使应力更加集中于臀肌起点或走行处，造成局部软组织张力增高，形成“筋结”。在骶骨、髂骨等臀肌起点处，B 超所看到的筋结为椭圆形结节， 其内容物为低回声的炎性渗出，无血流信号，2 个或 2 个以上的筋结连接在一起成带状分布，形成炎性反应带。姥义等在研究跑步所致膝关节筋膜损伤时，观察到的B 超结果亦为局部筋膜肿胀，回声减低。和臀部筋结病变B 超检察为炎性渗出的结果相似。 即臀部筋结病变为炎性渗出，形成张力高的椭圆形结节或炎性反应带。

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3． 2 针刺取穴依据 《内径》中提到的“以痛为腧”是阿是穴的中医取穴依据。西医的观点压痛点即是针刺取穴的部位。压痛点是因软组织损伤的形成，局部形成炎症、痉挛、粘连、变性， 可触及结节或条索样反应物。 B超显示为筋结或炎性反应带。 本文的取穴依据为：①压痛点；②触诊扪及的结节或条索样反应物；③B 超显示的筋结或炎性反应带。
3． 3 铍针对臀部筋结病变的治疗 铍针对臀部筋结病变的减张、 减压效果优于针刺治疗，疗效佳。 应力集中、软组织张力增高形成臀部筋结病变， 神经末梢因张力性刺激或受卡压而产生疼痛。在软组织张力最高处行减压减张， 刺切限制张力释放的组织如筋膜等， 可释放过高的筋膜腔压力， 或通过局部流体静压的调整缓解对神经末梢的刺激，而减轻疼痛。铍针、 针刺两种疗法均有减压作用。但铍针较针灸针粗，且针头扁平带刃， 其对筋膜的减张是线性切割，不留针，减张充分，有利于炎性渗出的释放和吸收， 对疼痛的治疗效果好。 患者治疗后有减轻压力后的畅快感。 而针灸针较细，对筋膜的减张是小洞，和铍针的线性切割相比范围小，且留针，其减张效果不如铍针充分， 治疗效果较铍针也差。 B 超结果提示，2 次铍针治疗和10 次针刺治疗后B 超显示的炎性反应带宽度前后变化相近， 说明铍针单次治疗效果优于针刺治疗。故铍针对臀部筋结病变引发的张力增高的筋膜进行线性刺切，其减张、减压充分，有利于筋结内部炎症的释放与吸收，并减轻了高张力对神经末梢的刺激，从而减轻了疼痛。
3． 4 B 超对筋结病变的诊断价值及疗效的判定价值B 超检察用于臀部筋结病变的诊治目前尚无报道。本课题观察到的臀部筋结是椭圆形结节或炎性反应带，内容物为低回声的炎性渗出，无血流信号。治疗前后两组炎性反应带宽度无统计学差异， 说明铍针和针刺对筋结或条索样炎性反应带均有减张治疗作用。 推测两组治疗后炎性反应带的宽度已接近正常人可能存在的类似炎性反应带结构的宽度。 而VAS 评分两组差异明显， 铍针组疗效明显好于针刺组，推测是减张、减压后，神经末梢所受刺激立即减轻，疼痛也立即减轻。而筋结炎症的释放和吸收慢于疼痛的变化，故在形态学方面的变化亦慢于 VAS 评分的变化。 因此可得出结论：B 超对臀部筋结病变的诊断、 形态学方面的治疗作用及疗效判定有肯定意义。