本帖最后由 细语凝香 于 2014-11-26 17:15 编辑
摘要：经筋理论是中医经络理论中的重要组成部分，本文总结经筋理论在膝骨性关节炎的发病机制、临床表现、诊断及治疗方面的应用现状，发现在经筋辨证分型与膝骨性关节炎临床常见疼痛点相关性研究方面值得进一步科学总结性探讨，对今后较好运用经筋辨证分型理论指导中医临床诊治膝骨性关节炎具有理论和现实的指导意义。 关键词：膝骨性关节炎；经筋理论；诊治 膝关节退行性骨性关节炎（Ｋｎｅｅ Ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＫＯＡ）是以关节软骨的退行性变和继发性骨质增生为主要病变的慢性关节疾病，临床上因严重的疼痛和膝关节功能障碍而备受关注。其中以中老年患者多见，该病常常影响到广大中老年患者的日常生活质量。近年随着中医研究的不断深入，中医经筋理论也开始指导于伤科临床诊疗过程中。现将目前经筋理论诊治ＫＯＡ研究现状综述如下。 １经筋理论概述 １．１十二经筋的循行分布规律 “经筋”一词首见于《灵枢》经，十二经筋是附属于十二经脉的筋膜系统。目前对经筋是肌肉、肌腱、韧带等软组织系统能达成广泛性共识。赵勇等也认为部分周围神经系统也是属于经筋范畴。十二经筋伴同名经脉循行，其中如足太阳之筋分支入腋下，上出缺盆，可到达十二经脉未及之处；也有如足厥阴经筋则仅循行至阴器，并不及本经覆盖范围。《黄帝内经太素》曰：“十二经筋内行于胸腹廓中，不入五脏六腑”。即在循行过程中，手足三阳、手三阴、足太阴经筋均不入脏腑，故与脏腑无络属关系，命名就无脏腑之名。十二经筋皆起于四肢末端，聚于关节，止于头面躯干，走向呈向心性，故该特点决定了其没有十二经脉的表里相合关系及流注顺序。骆书彦等总结手三阳、足三阴经筋和同名经脉的循行方向一致，而手三阴、足三阳经筋则正好相反。经筋循行中有“结”“聚”之性。李厚臣等认为十二经筋都结聚于四肢关节部位，入膝、踝等部，是每条经筋的经气运行和汇聚之处。与膝关节的各项生理病理疾病等密切相关，故常是经筋病灶集中出现的地方。此外，十二经筋也聚合在肌肉丰厚之处，如臂、肩、颈、股、臀以及胸腹等处。 １．２十二经筋的生理功能 十二经筋纵横交错分布于四肢、关节、头面、躯干等全身各处连接人体四肢关节骨骼，在全身各关节部位（如膝关节等）结聚，从而“连缀百骸，维络周身”维持全身整体统一稳定。薛立功认为经筋维系联络各组织器官，使人体成为一个有机整体，较之于经脉，有形可查，有力可觉。王常海等文献表明十二经筋或支撑人体的坐立行走，或相互协调作用产生运动。《素问·痿论》日“宗筋主束骨而利机关也”即经筋约束着人的骨骼，主管人体关节运动，通过对骨骼的约束和连续，而使整个躯体得以保持一定的位置和形态，同时让人体各关节在正常生理活动范围内运动。周士枋等论述从经筋分布规律看，任何关节都有功能不同又相互协调的阴阳经筋，阴阳经筋间存在的拮抗作用正是维持人体正常肌肉运动的基本保证。同样认为在经气的调节下，阴阳经筋协调作用，刚柔相济，主司人体各关节的正常运动。此外，经筋还可固护人体脏腑和各组织器官，成建军研究《灵枢经》文献指出人体筋肉组织以其刚劲柔韧之性充实于体表与四肢，形成抗御外邪、保护机体各组织器官及脏腑经脉的外周组织体系。脏腑于体腔内各自保持着其固定的位置是依靠足太阴经筋循行分布于胸腔、腹腔并附着于脊柱，而经筋正常生理功能的发挥又依赖脏腑气血的滋养。薛立功认为脾气旺盛，气血充足，经筋得养，则内脏恒定于固有的位置；可知脾气固摄作用是通过足太阴经筋实现的。经筋在外固定骨骼，在内固护脏腑，协同经脉将人体构成一个有机的整体。此外，十二经筋的正常生理功能的发挥，离不开由脏腑所化生气血的濡养，董宝强等尤其认为与肝脾胃及足厥阴肝经、足阳明胃经的功能密切相关。十二经筋与十二经脉在人体的关节、筋肉丰厚之处“结”、“聚”，因而彼此发生联系，加强协同作用。 １．３现代解剖学观点 现代医学认为经筋是软组织形态的高度概括，是人体筋肉系统的总称。赵勇等认为经筋还包括部分周围神经理论则是根据沈志生手太阳之筋“结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上”及足阳明之筋“其病卒口僻，急者日不合，热则筋纵，日不开”等论述得出的结论。董宝强等表明有许多肌肉、韧带等经筋组织维持膝关节稳定性。 １．４经筋病症及特点 经筋病症主要指各经筋循行所过之处的筋肉、关节的疾患，主要以疼痛和运动障碍临床表现为特点，病理为“团结致病”。《内经素问·脉要精微论》：“膝者筋之府，屈伸不能，行者偻俯，筋将惫矣。”即膝为经筋联络周身的聚集地，若不能屈伸，身体就会弯曲，那样会加重筋的负担，就会更加疲乏，产生经筋病变。既指出了膝关节经筋“束骨而利关节”的生理功能”，又道出了“经筋乏惫”为膝关节经筋病变的病理特点。病症有如经筋的牵掣，拘挛、疼痛、转筋、强直、弛纵以及关节活动不利、肢体偏废不用等。文献研究表明，目前临床上常见的四肢软组织损伤、腰肌劳损、棘间韧带损伤、梨状肌综合征、肩周炎、ＫＯＡ、桡骨外上髁炎、腱鞘囊肿、肌筋膜炎等疾患，均属于一般筋病的范畴。特殊经筋病症主要指经筋受邪后累及经脉及其所属脏腑和五官九窍的疾患。 ２经筋理论在ＫＯＡ病因病机的应用 《灵枢·刺节真邪》指出“横络盛加于大经”致经脉不通产生疼痛病因。周启慧表明“横络”是指经筋组织长期、反复劳损，反复结筋而形成病灶点。经筋病灶点使经筋处于劳损状态，劳损的肌肉出现保护性痉挛，痉挛又加重了经筋的损伤。ＫＯＡ现代流行病学研究提示，该病高发人群为中老年患者，该人群大多平素体质为肝肾、脾胃亏虚，气血两虚，精亏血少，不能濡养经筋，出现经筋病变。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀邪实痹阻经筋为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经筋闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。周世华论述膝部外受风寒湿邪加之长期、反复过度劳累、不协调运动和不当休息体位均可导致正常经筋运动力线不相协调，使膝部的经筋运动力线失衡，进而出现经筋力线上的点一线一面一体损伤。 ３经筋理论在ＫＯＡ诊断的应用 ３．１ＫＯＡ经筋病变的临床表现 ３．１．１疼痛 该病病理改变发生在关节软骨，由于关节软骨没有血管和神经分布，因而疼痛不可能来自关节软骨。薛立功等认为骨质增生常与经筋病变同现，而ＫＯＡ疼痛也是经筋病变的临床表现之一。吴文豹等对１６４例临床有骨质增生又有疼痛的患者作了详细的统计，发现有增生、压痛点且二者位置相吻合者仅１２例，说明骨质增生不是ＫＯＡ疼痛的主要来源。可以推知其主要疼痛来源是关节囊、韧带、肌腱等，此都为经筋的典型组成部分。可见，ＫＯＡ的疼痛，主要是因为膝关节周围经筋病变造成。 ＫＯＡ属于中医痹证的范畴，其致病机理多位风寒湿邪侵袭机体，从而导致肌肉筋骨气血失和，筋脉闭阻不通，不通则痛，出现肌肉酸痛、麻木、经筋痉挛、活动受限等。加之年迈体弱，肝肾不足，气血生化之源匮乏，难以较好濡养经筋，筋骨不荣则痛。此外，跌倒闪挫，血溢脉外，凝结于肌肉筋骨之间，瘀血阻遏气机，导致气机不畅，故表现为肿痛。 通过研究文献可知，ＫＯＡ疼痛点是膝部周围经筋病变的主要临床外在表现之一，研究发现以膝关节内侧疼痛者较多，有压痛的患者初期占６０％，中期多于８０％，且最易出现在鹅足部和内侧关节间隙处。杨宏临床研究显示：膝关节经筋阳性反应点有二十多处。疼痛点出现率最高的是髌韧带的起、止点处。刘向前发现ＫＯＡ膝关节周围常见压痛点多在髌骨周围，压痛部位由高到低依次为髌骨、髌周、内外侧副韧带、髌下脂肪垫等处。曾广南等研究认为按发生频率由高到低依次为髌尖内、外侧面、收肌结节、鹅足腱、内侧关节间隙、股骨和胫骨髁以及腘窝中央等处。 ３．１．２关节僵硬，运动功能障碍 经筋有约束人体骨骼，主管关节正常生理活动的生理功能，而一旦风寒湿邪侵入人体，经筋气血失和，加之年老肝肾亏虚，气血生化乏源，难以濡养经筋，其生理功能不能正常发挥，“寒性收引”出现经筋挛急、反折、掣引、疼痛、转筋、强直、弛缓以及关节活动不利、关节僵硬的病理改变。张蓉等认为关节附近的经筋由于寒凝、瘀血、痰湿致炎性渗出、粘连、瘢痕、条索、结节、肌肉痉挛或筋膜挛缩，出现僵硬症状。进而膝关节关节囊纤维化和（或）有较大的外凸性骨赘形成，经筋主司关节生理功能受损最终出现膝关节运动障碍。 ３．１．３脱位、半脱位、畸形 ＫＯＡ脱位、半脱位、畸形，运用经筋理论可理解为：首先，分布在膝关节附近的经筋由于风湿寒凝等致病因素出现粘连、瘢痕、痉挛或筋膜挛缩。其次，由于年老肝肾不足，气血生化难以满足经筋的生理需要，加之长期反复劳损使经筋长时间应力集中或超限度循环载荷，可以使局部组织结构和功能发生进一步改变。赵勇等认为出现筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚。中医认为“膝为筋之府”，上述病理改变都会损害膝关节经筋“束骨而利关节”的生理功能，使膝关节内外应力平衡失调，力线改变，关节软骨受力不均、反复磨损最终导致关节软骨的形态功能发生退变，严重者则出现膝关节内外翻畸形、脱位及半脱位。 ３．２ＫＯＡ的经筋辨证分型及经筋病灶 依据循行于膝部足三阴经筋重叠合而为一，故只需算作一条。据ＫＯＡ阳性经筋病灶部位与循行于膝部的经筋的走形关系，检查时遵循“以痛为腧”和“以灶为腧”的方法，王跃辉等据上所述可得到单独的四种经筋证型：足太阳经筋型、足阳明经筋型、足三阴经筋型和足少阳经筋型，而复合型以两者组合命名，如阳明—太阳型等。并认为临床以足阳明筋型多见。经筋病灶好发于经筋的“左右尽筋上（即肌腱、韧带的附着处）”、肌肉交叉点、筋膜线等处，因为这些地方多位应力集中的部位。膝关节乃诸条经筋汇聚之处，故以疼痛为临床表现的经筋病灶常集中在膝部。
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发表于 2014-11-26 17:12:22
