经筋理论的研究

医者仁心

    摘要：经筋理论是中医学术中，研究经筋的分布及其相关疾病的病因、病机、诊断、防治和康复的理论。临床上颈肩腰腿痛为常见病、多发病，医学界历来将该疾病的病因、病理、诊断、治疗归纳“骨伤科”范畴，而其实更应属于 “软组织损伤”范畴。本文应用现代解剖学论点，阐述经筋理论中的软组织损伤，并且总结了目前应用经筋理论进行的有效治疗方法。对祖国医学“经筋理论”做一概括。

    关键词：经筋理论；痹痛；筋膜

       经筋理论首见于 《灵枢·经筋》篇。而 “经筋”一词在 《内经》中仅见于 《灵枢·经筋》篇，且在该篇内外未有训诂出现。然而这里经筋理论所提及的经筋，其实就是十二经筋。十二经筋是经络系统的重要组成部分，现存最早的针灸专著《灵枢》中详细记载了十二经筋的循行、病候和治疗。经筋理论对临床的指导作用越来越受到重视，掌握经筋理论及经筋刺法对治疗骨伤科痛症的临床疗效具有十分重要的指导意义。但目前医者对经筋的实质、经筋病候及对经筋病的治疗方法有着不同的看法，为更好地理解及应用经筋理论，本文将综合古代医家沿用经筋理论进行治疗和探讨与现代学者对经筋的分布规律、生理功能、主病和治疗的认识进行初步总结，概述如下。

    １经筋的基本概念

    １．１十二经筋

        “经筋”一词在 《内经》中仅见于 《灵枢·经筋》篇，且在该篇内外未有训诂出现。筋，从“竹”，从 “力”，从 “月”。显然，筋是指有竹节样外形且能产生力量的肌肉组织。故《说文解字》云，“肉之力也”。先贤以十二正经为纲，沿经脉分布对诸筋进行描述和概括，故称之 “经筋”。从临床角度看，经筋就是以经脉为纲，是对人体骨骼肌及其附属组织的高度概括和总结。杨上善注释曰：“十二经筋内行胸腹郭中，不入五脏六腑”。脉有经脉、络脉；筋有大筋、小筋、膜筋。经筋是机体筋肉系统的总称，隶属于正经，为十二经脉在肢体外周的连属部分。每一条主要连系同名经脉循行路线上的若干肌肉群，而与脏腑没有属络关系（并非不入脏腑），故仅以十二经脉之意按手足、阴阳命名，而不冠以脏腑名称。十二经筋向心而走，无逆顺之分。它们均起始于四肢末端爪甲之间，聚结于骨骼、关节之上，终结于躯干、头面部位（手三阴之筋结于贲至胸膈部；手三阳之筋结于角至侧头部；足三阳之筋结于至面颊部；足三阴之筋结于阴器至下腹部）。其分布规律有两种：一为根据手足三阴三阳分布，即手足六阴之筋分布在肢体的内侧，太阴在前、厥阴在中、少阴在后；手足六阳之筋相应分布在肢体外侧，阳明在前，少阳在中，太阳在后。二为对应十二月的排列顺序，则与其空对应十二月的排列顺序，则与其空间序列有很大的出入，如按照四季的孟仲季各三月的顺序重排，则为：足少阳、足太阳、足阳明、手阳明、手太阳、手少阳、足太阴、足少阴、足厥阴、手心主、手太阴、手少阴。

    １．２经筋的生理特性

       经筋的筋”是肉性组织。它随着人的意志伸缩变形并产生力量，透过牵拉肢体产生相应活动的组织，而这就是现代医学所指的骨骼肌经筋。阴阳平衡，刚柔相济，肢体的俯与仰、屈与伸、外旋与内旋、外展与内收等功能活动就灵活自如、矫健敏捷，正如《灵枢》中的 “天年”，“刺骨真邪”等篇章，指出“肌肉解利”，这就是经筋的生理常态。而《素问·痿论》所提出的 “宗筋主束骨而利机关也”正是经筋生理功能最简明的概括。经筋的作用为：一是连接四肢百骸，维系周身———这是由于经筋的结聚散络分布方式所起的作用。十二经筋概括了肌肉、筋腱、筋膜、系膜等功能。“筋为刚”指的就是肌肉、筋腱附着于骨骼关节能使人站立、行走进行正常的屈伸运动等多种活动功能，表现了经筋的强劲而有力；二是对周身各组织器官、五脏六腑起着保护作用———即“……肉为墙……”的含义，是指肌肉布满充实于体表和四肢，形成抗御外邪和保护机体各组织器官及脏器的外周组织体系。

    ２应用现代观点阐述经筋

    ２．１经筋的实质

       经筋实质的观点分为两类：一种是单一组织说，如认为经筋实质是神经组织；另一种是多种组织说。王雨认为经筋类似于肌肉（主要是肌腱和韧带）以及神经系统中的周围神经。中医筋伤学认为筋相当于四肢与躯干部位的软组织。黄敬伟认为经筋是总括全身皮肤、肌肉、肌腱、筋膜、韧带等有机联结结构是机体的生物活性的庞大器官。陈东煜等认为，在皮肤腠理与肌肉筋膜之间存在一层活性的非解剖层次结构性质的调节系统，称之为“经筋层”，它是一个网络样的存在，不仅能 “营行表里……联缀百骸”，还“出入脏腑，以次相传”；故能 “维络周身”，明确提出“经筋层”概念。尽管各种提法不同，但可以肯定，经筋涉及范围极为广泛，遍及全身，在组织类型上，几乎与所有软组织相关。薛立功、张海荣认为经筋实质为筋肉系统，并写成专著《经筋理论与临床疼痛诊疗学》，对于指导经筋病的临床治疗发挥了重要作用。赵勇等认为，经筋与人体肌肉、肌腱的分步、起点和走行基本一致，两者在形态结构、生理功能及与骨骼的联系方面，具有相关的特点和规律。所以，十二经筋的实质，就是作为肌肉系统的一部分来描述的。程永认为，《内经》中所论的经筋就是指神经和筋肉两大系统。ＨｅｌｅｎｅＭ等发现经穴与结缔组织的密切关系，提出结缔组织是遍布全身的网络系统，穴位是位于肌肉之间或肌肉与骨骼之间的结缔组织。

    ２．２现代筋膜学说和理论的提出

        筋膜 （Ｆａｓｉｃｉａ）是指皮肤与肌肉之间、肌肉内部的纤维结缔组织。在《内经》中已有筋、膜联用的论述。《素问·痿论》在论述肝与筋膜关系时，认为：肝，主身之筋膜，肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛。也就是说，筋与膜尽管是两类不同的组织，但由于同为肝所主，在中医学五行分类中属于同一类生命过程，在生长化收藏的过程中同源同流。而现代筋膜学也从发育生物学角度找到了各类筋膜的共同来源，并且以多种形式在全身呈现出，但无论中医理论，还是现代生物学观点，都提示各类筋膜在来源上具有一致性。目前已有国内学者关注到经穴分布与结缔组织的密切关系。原林等在国家“８６３”数字人项目研究过程中，结合了影像学、解剖学、分子生物学实验印证，发现了与古代经络记载走行相似的线性结构，从而首先提出了经络实质的筋膜学理论，认为人体筋膜支架是经络的解剖学基础，且拥有自体监控修复与支持储备功能。党瑞山等观察到手太阴肺经全部穴位与结缔组织的密切相关性；费伦等以核磁共振成像等多种方法揭示了穴位都处于各种不同的结缔组织中。郑利岩等用声测经络技术证实了经脉线的物质基础为筋膜组织。

    ３古代各个医家所沿用的经筋理论

       东汉医家张仲景 《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础，其对疼痛的辨证治疗及针药并举的学术思想，对经筋疗法的发展及临床疗效的提高具有重要意义。难经，最早对《内经》理论进行阐发，从解剖角度对经筋理论和经筋疗法进行了诠释。晋代，皇甫谧的 《针灸甲乙经》其以 《灵枢·经筋》为蓝本，详细论述了经筋的始末，循行分布，病理和治则，对《内经》与 《难经》的经筋学理论进行了完善和补充，在经筋理论的发展史上起了承前起后的作用，其理论与实践的结合，对指导教学与临床具有深远意义，是经筋疗法历史的第二个里程碑。明·张介宾认为“十二经脉之外而复有经筋者，何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传；经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。经筋所盛之处，则唯四肢溪谷之间为最，以筋会于节也。筋属木，其华在爪，故十二经筋皆起于四肢指爪之间，而后盛于辅骨，结于肘腕，系于关节，联于肌肉，上于颈项，终于头面，此人身经筋之大略也”首次完善提出经筋概念，与上海陈氏的“经筋层理论”和广州原林的 “筋膜学理论”似有合契。

    ４经筋病的病因病机

       常见病因：外感六淫与疫毒，经筋感受六淫，可使经筋束骨而利机关的功能失常，如果长期不能清除外邪，可造成关节功能的器质性损伤。外力伤害即外力致伤，是指外界暴力所致的经筋损伤，诸如挫伤、碾压伤、扭伤、堕落伤等。劳损又称积累性劳动损害，多因职业操作，长年重复相同姿式和劳作，使相关经筋反复慢性损伤。因一般治疗较难奏效，常常成为临床上的顽症，古医家称之为“顽痹”、“深邪远痹”、“瘤痹”等，说明它是临床棘手的顽证。综合以上，外感六淫邪气、饮食失宜、七情内伤、劳累过度均为病因。肌组织在受到主动收缩力或被动牵拉力时，其应力点基本在肌的起止点，即肌在骨骼的附着点，《灵枢》经称“尽筋”处，可称作筋结点这里也正是劳损并引起关节痹痛的重要部位。而在该部位的附属组织更首当其冲，是劳损最早发生的部位，筋结点反复损伤，尤其有“横络”形成时，则称之为结筋病灶点。这些筋脉结聚的病灶点反复对机体产生恶性刺激，使软组织长期反复的循环载荷和应力集中或超限的载荷，导致筋膜和肌肉产生代偿性增生肥厚，其不仅使局部组织结构和功能发生改变，更造成经络气血循环发生阻滞。神经纤维管、骨性纤维管、键鞘、滑液囊、滑车、籽骨、脂肪垫等作为保护筋结点的附属组织，是更容易出现结筋病灶点的部位。

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５经筋痹痛临床表现
     《素问·长刺节论》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹”。此说明了经筋功能失常是导致痹证的重要原因。 《素问·痹论》所说的 “凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”，是说由于经筋感受寒热不同的邪气，出现的症状就有拘急和纵缓之异。其次，在致病因素相同的时候，由于受邪经筋及其部位的不同，也会出现不同的临床表现，故 《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿”。周丽等总结筋病主要为筋痹、筋痿、挛急、瘛疭、痉病等证型。筋痹临床表现为筋脉拘急，关节疼痛而难以屈伸，相当于现代医学所指嗜酸性粒细胞性筋膜炎等病。筋痿是以肢体挛急，屈不能伸，渐至痿弱不用为主要表现的一类病证，即现代医学中重症肌无力、阳痿等病。挛急意指手足蜷曲不能伸直的症状。瘛疭又称抽搐、搐搦、抽风等，指筋脉拘急、弛缓交作的证候。痉病是由筋脉失养引起的项背强急、四肢抽搐、甚至角弓反张为主要特征的疾病。产后痉病、破伤风、脐风等均属于痉病范畴。韦英才认为，经筋病候多是指经筋循行所过之处的筋肉、关节等疾患，以疼痛和运动障碍为主，其考 《灵枢·经筋》明确言痛者占８３．３３％，其次是转筋症。管宏钟认为所谓经筋病就是原发于筋肉韧带上的疾病，包括因经筋而继发的经脉和内脏疾病。经筋病有其发生、发展规律，这些规律可归纳为点、线、面、体的发生发展规律，这其中点线规律是总纲。沈志生也认为，《灵枢·经筋》记载的主要病候可以概括为 “其病当所过者支痛及转筋”《内经》提出的经筋的发病部位多为所结之处即肌肉在骨骼上的附着点或神经容易被卡压的部位，主要症状为麻木、痉挛、疼痛、弛缓无力等神经肌肉症状。廉玉麟认为，临床上同属经筋病其证候表现迥异，性质也不尽相同，主要取决于经筋所受邪气的不同。刁吉亭等认为经筋病候的表现，可以总结为３大类，一类是感觉上的，常描述为所病部位的 “痛”、“急”，甚至“转筋”；另一类是功能上的，常描述为所病部位关节的异常活动或活动不利，如 “脊反折”、“腰反折不能俯仰”“膝不可屈伸”、“肩不举，颈不可左右视”等症；第三类是少数比较严重的症状，如手心主、少阴经筋病引发的“息贲胁急吐血”和 “伏梁唾血脓”等重症。
      ６经筋辨证论治
     《灵枢·经筋》在论述十二 “痹”的反复指出其治法主要是 “治在烙针劫刺，以知为数，以痛为输。”此十四字言简意赅，阐述了针灸治疗经筋病的针法、疗程及选穴方法和原则。《黄帝内经太素·经筋》曰：“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”。认为经筋病直接在病变部位治疗，取得良好的效果。 《灵枢·刺节真邪》篇所指出的：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不痛。视而泻之，此所谓解结也”，因此薛立功认为解除此横络的卡压是解决大经不通的关键，解除经筋粘连而形成的横络，松解强加于经脉上的结络、条索压迫，这就是 “解结”法。因此他采用的治疗原则是 “针至病所”，即用 “解结”法直接松解结筋病灶点，以治疗骨解深邪远痹，不同于传统针灸的 “气至病所”。赵勇等以针对经筋痹痛局部软组织张力增高为主，用特制的针具治疗，关键在于减张、减压，认为治疗原则与 《灵枢·经筋》所论述的 “燔针劫刺”及膏熨、敷贴、按摩、导引等治法是密切相关的。程永认为筋肉病变重在 “松筋解结”，神经病变重在激发神经传导，恢复 “神经传导功能”。他把经筋病分为三期，并谨守 《内经》原旨，即 “经筋之病，寒则反折筋急，热则筋驰纵不收”，“治以蟠针劫刺，以知为数，以痛为输”，以温通刺激筋结灶，达到出兵的效果。
      ７经筋痹痛治疗方法
      经筋痹痛的早期，以 “癖”为主，痰癖阻络，血不荣筋致筋膜挛急，而当沫聚成为痰，癖久痰生，经筋病就进入了中期，而出现经络阻滞，筋急的症状。当病情发展至后期，痰癖沫绞结以致筋结，多表现于两方面，一是 “筋结病灶点的形成”即筋结如条索，结节状物，结疤与粘连。二是阻滞经络，使供应经筋的气血长期卡压受阻。对于早期的症候，以消癖为主者，当配合积极的针灸，刺络放血等法，活血通脉，行气止痛防止往下一阶段发展。对于中期和晚期，治法皆离不开以温通为重。通过温经解痉，宣痹通滞，解除经筋层的拘急状态，并以打通经筋的营养供应通道，使病理产物运输通畅。如用毫针温针法、艾灸法，松筋解痉法如压痛点强刺激推拿手法，铍针筋膜减张法，小针刀的深浅筋膜减压法，挑刺针的浅筋膜减张法， “经筋层松解术”等以舒筋通络。正所谓，筋急者，不刺筋而刺其傍，数举其针，或前或后，以恢其气，则筋痹可舒也。
      ７．１理筋推拿法
      这是治疗经筋病的重要手段，适用于早、中、后期粘连瘢痕尚轻者。一般性理筋推拿法可使病人痛觉耐受性提高，痛阈提升，从而有利于弹拨手法的实施。弹拨松解法可以分离经筋痹痛后期有轻型粘连者，亦可以缓解因经筋损伤而出现保护性痉挛的筋肉组织。有科学家认为筋膜能进行自我调节适应身体的张力和压力，而且按摩治疗能改善筋膜的紧张度、粘弹性和结构。
      ７．２针刀 “经筋层松解术”
      经筋痹痛早期，病理变化为往往是可逆的，采用保守治疗可达疗效。但到晚期病变则已发展到不可逆性，保守治疗往往难以奏效，就得采用外科手段，即软组织松解术，解除对末梢神经的卡压，阻断组织的无菌性炎症反应的恶性循环，以消除病源而获效。陈东煜等提出运用小针刀技术，以现代的闭合式手术和古代的九针基础上，对在浅筋膜层被卡压的小血管和神经末梢及挛缩变性的软组织进行闭合式松解，即所谓 “解结”，既能减轻卡压，又进一步阻断无菌性炎症反应的恶性循环。在他的针刀 “经筋层松解术”治疗非特异性下腰痛临床研究中，总有效率达到８６．６７％，说明针刀经筋层松解术可有效用于治疗经筋痹痛。
       ７．３薛立功的长圆针疗法
       长圆针疗法是从 《内经》挖掘整理的新疗法。是在经筋理论指导下，运用长圆针，以解结法，辨证松解结筋病灶点，以治疗骨节深邪远痹（关节顽痛）及经络、内脏的经筋疾病。
      ７．４其他
       赵勇等认为减张、减压的治疗原则与 《灵枢·经筋》所论述的 “燔针劫刺”及膏熨、敷贴、按摩、导引等治法是密切相关的。根据软组织张力学说，筋膜腔内压力增高，筋膜的表面张力也必然随之增高，通过其间的感觉神经末梢也承受相应的张力，用特制的针具将其减张、减压，可以达到减轻不适疼痛的感觉。方正提出了膏熨、敷贴、按摩、导引、服药及食疗等多种治疗方法。“以生桑炭置之坎中，高下与坐等”是指在患侧熏烤，以得其暖，后世发展为在患侧艾灸或热敷。“为之三扮”是指再三扮摩患侧，这些艾灸、热敷或按摩的方法，亦是治疗痛症所常用的辅助方法。杨立美认为经筋病途径有三，其一正治经病，利用 “以痛为输”，即在病变部位上针刺天应穴，在各压痛点上用针。其二外治皮部，即在病变病变经筋外层的皮部治疗，可用梅花针浅刺出血，以便经筋处的邪气排出。其三内治经脉，可在病变经筋所属经脉上远部取穴治疗。
       小结：经筋理论是经络学说的重要组成部分，近些年来在中医学临证研究中尤其临床疼痛治疗过程中越来越有更多的指导意义。经筋的实质与筋肉系统与神经系统有密切关系但又非完全等同。这两大系统与筋膜解剖学中所认为的人体由非特异性结缔组织支架所构成的支持与储备系统相结合，从而形成了较为系统的认识方法。这样多方面的概括经筋理论，能够与临床发病规律紧密结合，拓展出更多新颖的治疗方法，以期提高特别是难治性疾病的治愈显效率。