本帖最后由 医者仁心 于 2014-12-3 16:31 编辑
膝关节骨性关节炎(osteoarthritis, OA) 是一种常见的慢性关节疾病, 其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生, 临床上因严重的疼痛和膝关节功能障碍而备受关注。本病多见于中老年人, 是影响中老年人生存质量的重要因素。现阶段的康复治疗主要包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗三大类。近年来, 中医对其研究不断深入, 在中医《内经》经筋学理论指导下的针灸推拿及针刀等疗法是膝关节骨性关节炎康复治疗的重要手段, 它为中医非药物综合疗法治疗本病提供了新的思路, 具有广阔的发展前景。因而, 进一步阐明本病的经筋学诊断及治疗机制, 将会提高针灸等治疗方法的临床疗效, 更好地治疗本病。 1 经筋理论概述 1.1 经筋的含义及分布 《说文·筋部》云:“筋, 肉之力也。从力, 从肉, 从竹。竹, 物之多筋者”。竹性柔韧, 是我国古代生活中常用的材料,秦汉时就用它来织布, 并称这种布为竹布。肉指肉体, 身体。竹、肉、力合起来引申为人体能产生力量的筋肉等纤维组织。十二经筋其名首见于《灵枢·经筋》篇, 即十二经脉之气聚结于筋肉、骨骼、关节的体系, 十二经筋为十二经脉在肢体外周的连属部分, 与十二正经并行, 分属于十二正经, 每一条经筋主要连系同名经脉循行路线上的若干肌肉群, 以十二经脉之意按手足三阳、三阴命名。 经筋在人体呈纵行的束状、带状分布, 向心性走向, 起于指、趾末端, 沿肢体纵轴终止在胸腹及头面。每遇骨节部位则“结”或“聚”, 即附着于关节与骨面; 每遇胸腹、腰背或头面部则“散”或“布”, 呈片筋、膜筋而分布。虽然有的经筋能入于体腔, 但是与脏腑无属络关系。手足三阳经筋主要分布于四肢外侧及躯干背侧, 依其运动之性为刚; 手足三阴经筋主要分布于四肢内侧及胸腹侧, 依其运动之性为柔, 故有刚筋、柔筋之称。在十二经筋中足三阳、足三阴经筋从脚趾向上沿伸,经过踝关节、小腿、膝关节、大腿、髋关节和腹腔, 途经路线包绕膝部关节, 因此足部经筋病变与膝关节骨性关节炎的发病尤为密切。 1.2 经筋的生理功能和病候特点 经筋理论是从整体出发, 将人体的神经、肌肉以四肢远端为根, 按部归经, 首尾相接从而形成以十二经筋为主干的理论体系, 是古人运用当时解剖知识, 以十二条运行力线为纲, 对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括和总结, 说明机体的部分组织构成, 揭示骨骼肌之间的内在联系与功能。《灵枢·经脉》云:“筋为刚, 肉为墙”, 《素问·痿论》云: “宗筋主束骨而利机关也”。十二条经筋就象十二束橡筋附着于骨骼关节, 具有联缀百骸维系周身, 约束骨骼主司关节运动, 固护体表抵御外邪, 维络器官固定内脏的功能。由于经筋的功能主要为主持全身运动及保护脏腑, 经筋病候多为运动障碍类疾患, 即在外界环境及体内致病因素的作用下, 导致人体筋肉系统发生拘挛与弛纵, 失去其束骨利关节的功能。《灵枢·经筋》云“其病当所过者支痛及转筋”, 表明“疼痛”、“筋挛”、“聚结”为经筋的病理变态。经筋的发病部位, 多为所结之处, 即肌肉在骨骼上的附着点或神经容易被卡压的部位, 主要症状表现为麻木、痉挛、疼痛、弛缓无力等神经肌肉症状。 2 经筋理论在膝关节骨性关节炎发病机制中的作用 2.1 力学因素导致膝关节骨性关节炎 OA 是一种常见的退行性关节病, 是软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡的结果。目前研究认为关节软骨退变是 OA 病理变化的关键, 这是由软骨特殊的内部结构所决定的。关节软骨主要由 1%的软骨细胞和 99%的软骨基质构成, 关节软骨在正常生理应力作用下,关节液与软骨基质内液相互交换使软骨细胞获取营养进而维持软骨的正常结构和功能。当关节的负荷传导紊乱, 超生理限度的异常应力作用于软骨时, 异常高应力可使软骨胶原纤维网架的化学和物理连接发生松弛, 超微结构破坏, 进而导致胶原纤维疲劳性断裂, 软骨发生包括细胞及细胞外基质变形、水流电位和生理生化改变的一系列现象。因此, 膝关节周围或关节内部软组织发生粘连、挛缩, 造成关节周围肌肉牵张不平衡,这种不平衡使关节内外应力状态发生适应性改变, 从而改变了关节的正常力学状态,关节软骨的形态功能因此发生退变, 这是膝骨性关节炎发生的重要机制。 2.2 经筋病变与力学失衡 《杂病源流犀烛》曰: “筋也者, 所以束节络骨, 绊肉绷皮,为一身之关纽, 利全体之运动者也”, “按人身之筋, 到处皆有, 纵横无算”。可见经筋是庞大复杂而平衡的整体系统结构。从现代医学来看, 经筋是软组织形态的高度概括,其主体包含肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等系统内容, 是人体筋肉系统的总称。经筋系统的内涵并不仅仅是不同部位的筋组织的总合, 而是在结构和功能上的统一体。在人体中,机械力是由肌肉收缩产生的, 力产生的同时沿着经筋分布循行路线传导, 顺筋而行。力通过筋作用于骨, 不同部位的筋力通过骨进行整合, 最终作用于整个关节, 从而产生协调统一的肢体运动。这种在筋骨中传导的力, 可通过经筋的弹性网络向特定方向传导, 经关节部位转折, 向下一肢节传导, 依次延伸。因此, 经筋影响着力在关节部位转输的顺畅与否, 并调节关节应力, 使之平衡。 膝关节骨性关节炎属中医痹症范畴。由于风寒湿等外邪侵袭皮肉筋骨, 致筋脉气血失和, 闭阻不通。外邪稽留肌肤筋肉之间, 寒主收引, 可致气血凝涩不通, 出现筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘挛、活动受限等症状。筋肉的动力来源是依赖脏腑化生气血以滋养筋肉, 若年迈体弱, 肝肾不足, 不能濡养筋脉可致筋脉失养, 不荣则痛。特殊的职业和姿式会导致膝关节附近韧带、肌腱、腱膜和肌肉等处出现筋伤劳损, 使经脉闭阻,气血不畅, 不通则痛。此外, 跌仆闪挫, 络破血溢, 渗入肌肉腠理之间, 形成瘀血。瘀血阻遏, 气机运行不畅, 故为肿为痛。一方面, 分布在关节附近的经筋由于寒凝、瘀血、痰湿可致炎性渗出、粘连、瘢痕、条索、结节、肌肉痉挛或筋膜挛缩。另一方面由于慢性劳损, 使经筋长期反复承受集中或超限的循环载荷, 可以使局部组织结构和功能发生进一步改变, 出现筋膜和肌肉的代偿性增生肥厚。“膝为筋之府”, 无论膝关节附近韧带、肌腱、腱膜、肌肉的痉挛与挛缩, 还是其代偿性肥厚, 都会改变经筋“束骨而利关节”的作用, 使膝关节出现内外应力平衡失调, 关节软骨的形态功能发生退变。 3 经筋理论在膝关节骨性关节炎诊断和治疗中的应用 从上述阐论述中可以看出, 经筋包括现代解剖学的肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜、关节囊等诸多内容。当经筋由于各种原因出现病变时, 会使膝部关节周围力学平衡失调进而导致本病。因此, 通过对经筋病变的诊断, 查明其病灶所在,运用手法及器具对病灶进行治疗, 可以解除肌肉痉挛, 缓解疼痛, 消除炎症, 以恢复膝关节周围力学的平衡,起到延缓并逆转膝关节骨性关节炎病理进程的作用。 3.1 经筋查灶诊断法 《灵枢·经筋》中提出了“治在燔针劫刺, 以知为数, 以痛为输”的经筋病治则。至现代临床则将“输”引申理解为对激痛点即经筋病灶的治疗, 显示了经筋病的选穴特点。现代医学通过临床实践, 沿着经筋的“疼痛”、“筋挛”、“聚结”等线索, 发现了 200 余个相对固定的经筋结灶点, 名之为“经筋穴位”, 揭示出了经筋病灶在人体的形征特点呈点、线、面与多维性分布, 从而搭建了经筋学病候及诊疗方法的框架。经筋结灶点是在长时间肌肉痉挛或遭受风寒湿侵袭之后产生的,相当于祖国医学中的“阿是穴”,对“阿是穴”的针刺按压是膝关节骨性关节炎行之有效的治疗方法。现代研究表明, 肌肉筋膜损伤后有炎症渗出, 渗出液在局部积聚, 并沿肌纤维及筋膜间蔓延, 达肌肉附着点或筋膜边缘受到阻挡而沉积, 导致肌肉纤维化及粘连。肌肉痉挛引起疼痛, 代谢产物不能被清除, 在局部积聚成为刺激物, 使局部成为激痛区。原发的激痛点即经筋病灶点形成后, 又会引发传导方向的疼痛及肌痉挛, 形成恶性循环, 并导致继发的激痛点形成。通过对经筋病灶点的治疗, 可以解除肌肉的痉挛等症状, 恢复筋脉正常生理功能。具体应用以整体结构的对称性为轴, 运用《灵枢·卫气》中“必先按而在久应于手”的触诊检查方法, 探查膝部经筋不对称的“筋结点”。临床研究显示, 膝关节附近的经筋阳性反应点有二十多处, 疼痛点出现率最高的是髌韧带的起点和止点。 3.2 应用经筋理论治疗膝关节骨性关节炎的方法 3.2.1 理筋疗法: 根据经筋病症“查灶”法, 查出阳性“病灶”后, 运用徒手或简单的工具, 对各灶点实施治疗, 使经筋从病理性的紧结、气血闭阻状态, 逆转为生理性的形态, 使气血通畅, 从而缓解肌筋挛缩对周围组织产生的牵拉、压迫, 恢复生态平衡, 这便是理筋手法总的作用。实验研究表明, 膝关节骨性关节炎患者骨内压增高并有软骨退变, 手法能改善膝关节骨性关节炎局部的血液循环, 降低骨内压和关节内压, 降低全血黏度。经筋的治疗手法有多种, 常用手法有按、压、推、扣、拨、扭、捻和擦等八法, 其中按、压、推三法还可用作诊断手法。临床研究表明, 应用理筋手法治疗膝关节骨性关节炎, 可达到解痉、止痛、松解粘连、消除膝关节肿胀、增加髌骨活动度、增强肌腱弹性、减轻骨刺对骨膜的刺激、清除关节内病理产物、修复关节软骨损伤和退变的作用, 从而抑制本病的发展。
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发表于 2014-12-3 16:29:34
