腕踝针治疗腰椎间盘突出

阳光

本帖最后由 细语凝香 于 2014-7-1 15:42 编辑

摘要:腰椎间盘突出症是临床常见病，多发病。近年来在临床运用腕踝针治疗腰椎间盘突出症日益广泛，本文从腰椎间盘突出症的病因病机、腕踝针治疗腰椎间盘突出症的作用机理、操作方法及其临床疗效等方面进行概述，同时指出腕踝针治疗腰椎间盘突出症时存在的相关问题，有待进一步规范与研究。关键词:腕踝针;腰椎间盘突出症;研究进展 腕踝针是由第二军医大学附属长海医院神经内科张心曙教授于上世纪七十年代首创出来并开始应用于临床，它是根据全身临床症状表现的部位分区，在人体腕踝部的相应点用毫针进行浅刺，用于治疗各种疾病的一种方法，因只在四肢的腕踝部行皮下浅刺以治病而定名的。腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘纤维环退变或外伤发生裂隙，在外力作用下，使髓核等间盘组织向后或后外方膨出或突出，刺激、压迫脊髓神经根，进一步导致神经根炎症、神经根营养障碍和传导特异性损害，出现腰痛、坐骨神经痛，甚至明显的神经功能障碍的一种疾病。它属于中医学“腰腿痛”、“腿股风”、“痹证”、“痿证”等范畴。临床运用腕踝针治疗腰椎间盘突出症时疗效显著，本文对近年来运用腕踝针治疗腰椎间盘突出症的研究进行概述。1腰椎间盘突出症的病因病机 《素问·痹论》:“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿气也。”“痹者，闭也，血气凝涩不行也。”《诸病源候论》中明确指出:“凡腰痛有五，一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以痛;二曰风痹，风寒着腰，是以痛;三曰肾虚，役用腰痛，是以痛;四曰暨腰，坠呻伤痛，是以痛;五曰寝卧湿地，是以痛。”《仁斋直指方》调:“肾气一虚，凡中风受湿，伤冷蓄热，血涩气滞，水积堕伤，与夫失志作劳，种种腰疼，迭见而层出矣。”故中医学认为腰椎间盘突出症病因是外感风寒湿邪、劳损、外伤等引起气滞血瘀，痹阻经络，经络不通，故“不通则痛”，气血不足、肝肾万损等引起筋骨失于濡养，故“不荣则痛”。西医学则认为:退变与外伤是本病的主要原因。腰椎间盘由纤维环、透明软骨和髓核组成，20岁以后逐渐退变，是造成椎间盘容易破裂的内因;急性或慢性损伤为发生椎间盘突出症的外因，损伤后纤维环发生破裂，髓核从裂隙中突出，压迫脊神经根或脊髓从而产生一系列临床症状。腰椎间盘突出症的形成机制较为复杂，多数学者认为系椎间盘退变或损伤后引起，椎间盘突出后对神经造成机械性压迫和炎性反应而致疼痛等症。大量临床研究报道，突出的椎间盘可释放出含糖蛋白、β一蛋白、缓激肽,5一羟色胺、前列腺素E、白三稀、磷脂酶A2等，造成自身免疫性反应和无菌性炎症，导致局部组织破坏和P物质等致炎物质释放;并可导致神经根的血供障碍和局部生物化学环境的改变，引发神经根的无菌性炎症水肿，从而出现疼痛或神经根损伤后引起的麻木。目前其机制主要有机械压迫学说、化学性神经根炎学说、椎间盘自身免疫学说等三种学说。2腕踝针治疗腰椎间盘突出症的作用机理2 1从针灸学皮部理论探讨其作用机理 《素问·皮部》云： “欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然。”又云:“皮者，脉之部也。”严红发现腕踝针分区与十二皮部分区极为相似，十二皮部体表区域按十二经络划分，是十二经络机能反映于体表的部位，也是经脉之气散布之所在。同时徐斯伟指出人体的皮肤是按十二经循行分布的，是经络系统的重要组成部分之一，是十二经脉功能活动反映于体表的部位，也是络脉之气散布之所在，而腕踝针可看作是在十二皮部属远道取穴的轻浅刺法，通过刺激皮部，可促使气血运行通畅，调整相应经络和脏腑的功能，从而达到“通则不痛”的目的。因此，治疗腰椎间盘突出症时，腕踝针可通过刺激相对应的区域来促进腰部气血运行，以达到通络止痛的目的。李建东等也认为腕踝针是从皮部理论发展而来，在治疗原理上借助经络学中三阴三阳的理论，根据针刺点对应腰腿部病灶进行治疗，可以直达病所，达到行气、通络、活血、止痛之功效。同时胡新耀等认为腕踝针因其进针点在经脉上，留针部位表浅，留针时间长，所以在疏通经脉、调气和血、治神方面作用更强，其镇痛和缓解麻木也更趋显著，故可用于腰椎间盘突出症所引起的腰部疼痛及下肢麻木等症。而张庆光等表示腕踝针针刺时经过皮→络→经→腑→脏来振奋皮部之经气，依次推动体内气血的运行，使阴阳调而安，从而达到治疗效果。姚志芳等则指出:腕踝针的刺激部位在皮下浅表层，治疗机制是激发十二皮部经气，通过十二皮部的良性刺激，对腰腿部功能活动起到调整修复作用，使气血经络得以畅通。2 2从现代医学探讨其作用机理 目前学者多认为腕踝针治疗腰椎间盘突出症的作用机理与神经系统有关。张心曙教授认为腕踝针的作用机理是皮下针刺通过神经末稍的传导引起病灶部位的解痉，改善血液循环，从而使症状缓解或消除。胡新耀等认为它主要刺激的部位为皮下浅表层，解剖发现皮下浅表层为疏松结缔组织富集带区，含有较多的组织体的气化物质，是外周神经和中枢神经的感受器，传导兴奋高效、快捷，因此镇痛疗效显著。符仲华也认为腕踝针与神经系统有密切关系，而且从腕踝针能即刻镇痛的特点，认为它疗效的取得主要不是由于体液的调节而是神经调节，而且趋向于低级中枢。张庆光则从胚胎发生学观点出发认为皮肤与神经系统同属于外胚层，其问保持着密切的联系。他指出人体结构的基本形式是以体节为基础，人在胚胎早期，体节呈有规则纵轴横向排列，每个体节由3部分组成，其中神经节段形成未来的神经系统。通过神经的联系，构成一个功能性的局部单位，以后无论机体如何变形、分化，其神经分布仍保持原节段所支配。所以躯体神经和体表有密切的联系，针刺腕踝针的下4、下5、下6治疗腰椎间盘突出症根性痛正是根据脊神经皮肤分布节段性这一特性与足三阳经循行路线的结合找出的一种疗法。 一部分学者认为其机理不仅与神经系统有关，还与体液因素、血管、淋巴等密切联系。如张亚军认为，这种皮下刺激的治疗方法，不但可能与低级中枢神经调节有关，也可能与脊髓节段分布有关，但根据其下针即效，针后易复发，留针可提高和延长疗效的情况看，也不能排除有体液因素产生镇痛物质和消炎物质有关。胡侠认为腕踝针的镇痛不仅包含着传统的将伤害刺激上传至中枢的神经一体液反射，其不同于一般体针的止痛效果很大程度上可能与针体进入皮下后，在针刺部位产生的机械波与化学波由刚开始的独立状态，在一定的时间内循经运行至病灶处，相互协同振荡使病灶局部的离了通导率(钾、钙离子等的变化)迅速增加而达到显著的止痛效果。贯平等认为针刺腕踝部可以抑制大脑皮层，提高痛閾，同时指出腕踝部有丰富的血管、淋巴和神经末梢，刺激这一区域，可以反射性地调节相对应部位的血管、神经和肌肉机能，从而解除疼痛。3腕踝针治疗腰椎间盘突症的操作方法31腕踝针的定位选区 有学者把病症表现的部位归纳在身体两侧的6个纵区内，以横膈为界，在两侧的腕横纹上2寸和踝关节上3寸的部位各定6个进针点，即上1、上2、上3上4、上5、上6，下1、下2、下3、下4、下5、下6并按病症所在纵区对应选点进行治疗。陆瑾用踝针治疗时的选区如下:腰3, 4椎间盘突出(L4神经根受压)时，膝反射减退或消失，髋部、大腿前外侧、小腿内侧疼痛并感觉减退，应选踝针下5、下6区。腰4、5椎间盘突出(L5神经根受压)时，腰骶部、臀部、大腿后侧、小腿前外侧及足背疼痛并感觉减退，伸屈拇趾及第二趾肌力常减退，应选踝针下4、下5区。腰5骶1椎间盘突出(S1神经根受压)时，髋部、大小腿外后及足外侧疼痛并感觉减退，3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减弱或消失，应选踝针区下6区。张心曙等认为，腕和踝处在四肢末端，血管网多，每个人血管分布又不一样，很难取固定的针刺点位置，又因腕踝部刺激点和身体各分区具有对应关系，只要腕踝部各区内任何一点给予刺激即能对相应区内病症起治疗效应。因此，腕踩针的针刺点不像“穴”那样要有固定位置，它可以根据针刺的局部情况做相应的变动，而并不影响疗效。临床上将进针点作进一步改动后惊奇地发现，不论进针点在病灶的前后左右，还是其他方位，只要进针点在病灶局部(有时可很远)，针尖朝向病灶，针体位于浅筋膜内，不仅可保持腕踝针的疗效，而且还可进一步提高疗效。32腕踝针的操作方法张心曙等先根据选穴原则选出进针点，按常规消毒后，医者用右手三指端夹住针柄，拇指关节微屈，指端值在针柄下，令针尖朝躯干方向与皮肤呈30°夹角快速刺入皮下，刺过皮层后，将针循纵轴沿皮下表浅进针，进针要缓慢，不必捻转。针后不要求有任何针感，若有酸、麻、困、胀等针感需做调针，即将针缓慢后退至针尖达皮下，酌情纠正后再将针刺入，最后用胶布固定针柄，无需行针，留针30 m in～12 h。孙瑜等人认为刺入之合适深度为:当针身水平位沿皮下进入机体时，在患者施术部位的皮肤上看到似鱼浮水前游而不见鱼的形状，其方向是“趋向病所”。然而有关行针与留针时间，周友龙等主张快速捻转行针，200～300次/min，幅度为360°一720°，每次连续捻转3 m in，每l0min行针1次，留针30 m in。周保定等也以100 ～200次/min速度捻转，幅度为180°～360°，每次连续捻转2 ～ 3 m in,留针30 m in，留针期间每l0min行针1次。3.3配合其它疗法331配合体针 陆瑾根据疼痛部位循经取穴，常用穴位如下:腰椎夹脊穴、大肠俞、小肠俞、秩边、环跳、殷门、风市、委中、阳陵泉、飞扬、昆仑、侠溪穴。常规消毒后，腰部及小腿部用1.5寸针，臀股部用2～3寸针，足部用1寸针，用捻转提插泻法，以局部产生酸胀感并可耐受为度，留针30 min后取针。3．3．2 配合夹脊透穴 王向阳等配合夹脊透穴时选穴:由第5腰椎棘突下为准，分别沿督脉、双夹脊、双侧膀肤经5条线，取腰阳关下一椎节透命门，腰5夹脊透腰2夹脊。常规消毒后，腰部用4寸针，进针得气后轻提针并平卧针身，透向远端;足部用1.5寸针，由昆仑透向太溪，行捻转泻法，以局部产生酸胀感并可耐受为度，每15min行针1次，留针40 min后取针。3．3．3配合电针 徐斯伟结合电针时选穴:腰椎病变节段及上、下各一节段的双侧夹脊穴，患侧秩边、环跳。配穴:下肢后侧痛取殷门、委中、承山;下肢外侧痛取风市、阳陵泉、悬钟;下肢前侧痛取伏兔、足三里、下巨虚。方法:常规消毒后，夹脊穴及主穴用1.5寸针垂直缓慢刺入，以针感下传下肢为佳。配穴用1.5寸针直刺，刺入后作提插捻转数次，令针下有酸麻重胀等得气感。接电针仪，夹脊穴1～ 2组，秩边、环跳1组，配穴1～2组，频率2 Hz，强度以患者耐受为度，留针30min。起针后可分别在腰部、臀部、大腿、小腿等痛处拔火罐若干，留罐10 m in。

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3.3.4 配合人工牵引    求晓恩推拿时先用利多卡因、康宁克通A针、麻黄素针混合液行硬膜外封闭，封闭成功后，仰卧位行骨盆牵引15min牵引毕，使患者俯卧位，一人立于患者左侧，以右肘尖按压住髓核突出部之棘突旁2 cm处，一人立于右侧，两手抱住患者两大腿，用力向上提起，以有响声或按腰者肘下有松动为宜。最后滚、弹、拨左侧腰3横突、环跳、委中穴等以放松腰臀腿肌肉。整复手法结束，平搬至推车返回病房，腰部垫软枕2h按硬膜外麻醉后常规护理，给抗炎、脱水等药物静脉滴注3天，绝对卧硬板床1周后可下床，腰围保护。
3.3.5  配合中药   根据不同的病因病机采取不同的治疗原则，如李建东等配合中药治疗时，气滞血瘀型方用桃红四物汤加减;寒湿阻络型方用桂枝汤或独活寄生汤加减;气血万虚型方用八珍汤加减;肝肾万虚型偏阳虚者方用右归丸加减、偏阴虚者方用祀菊地黄丸加减。其治疗原则基本为行气活血、祛湿散寒、补益肝肾、养筋通络，使经络畅通，通则不痛，使筋骨濡养，荣则不痛。
4腕踝针治疗腰椎间盘突出症的临床疗效
周友龙等用踝三针治疗腰椎间盘突出症根性疼痛时研究结果显示:踝三针、常规针刺、药物来比林
3种治疗方法起效时间分别为6 m in,、27 m in,、18 m in， 3组镇痛维持时间分别为24. 48 h,8. 93 h, 6 .36h,经两两比较检验踝三针组与其他两组比均有显著差异，而常规体针组和药物组无显著差异。3组治疗后各时间点镇痛评分的比较差异均有极显著性意义(P<0.01)。 3种治疗方法对直腿抬高0 .5h,1.24h,48h动态变化比较，各时间点各组测量值治疗前后比较差异有极显著性意义(P < 0 .01)。研究结果表明踝三针对腰椎间盘突出引起的根性痛具有起效快、镇痛维持时间长等特点，与常规针刺及药物组比镇痛效果显著。刘幸娟单纯用腕踝针治疗腰椎间盘突出症时治愈率84 .21%，有效率100%;周保定等也单纯用踝三针治疗后治愈率56.67%，有效率95%;陆瑾则与用踝、体针结合治疗后治愈率62.26%，有效率100%;王向阳等结合透穴疗法后治愈率65.28%，有效率94 .4%;徐斯伟结合电针治疗后治愈率55%，有效率92.5%。姚志芳等结合华佗夹脊穴后治愈率77. 42%，有效率91.49%;求晓恩结合推拿后治愈率86. 3%，有效率97.5%;李建东等结合中药后治愈率6 1.54%，有效率96.15%;胡新耀等用腕踝针治疗腰椎间盘突出症所致疼痛与麻木时治愈率60.38%，有效率98 .11%。
5结语
腰椎间盘突出症是临床常见病，多发病，神经根性疼痛是它的主要症状之一，长期的疼痛给患者带来了极大的痛苦与负担。腕踝针疗法具有如下优点:①留针时间长，可以留针30min-12h故在治疗时发挥了疗效持续的作用;②刺激量小，不要求酸、麻、困、胀等针感，且针刺后活动不受影响，故适合于任何体质及年龄阶段的病人;③只要裸出腕踝即可，此法不宜发生意外事故，危险系数低;④操作方便，疗效肯定，起效迅速，经济可靠，易于推广等，为临床治疗腰椎间盘突出症的一种较好疗法。从上述的疗效分析中可见，单纯用腕踝针治疗与综合疗法治疗时，两者的疗效并无明显差异，它的疗效是可以肯定的。
但目前用腕踝针治疗腰椎间盘突出症的研究仍存在一些问题。首先，针对腕踝针治疗腰椎间盘突出症的作用机理尚未十分明确，主要从皮部理论、神经系统、体液因素等研究，研究不深入，欠说服力;其次，现有的报道大多为临床应用报道和疗效观察，临床作用机制的探讨较少，实验研究就更为稀少，有待进一步研究;再次，许多临床研究在单纯用腕踝针治疗与综合疗法治疗后的疗效对比时无明显差异，即无统计学意义，可能与临床设计有关，目前在临床设计上缺乏随机对照，未实现真正的随机化，治疗疗效未采用评价系统，影响了可信度;再者，运用综合疗法时缺乏多因素、多水平的统计分析，使得各个治疗因子的作用和临床疗效之间的效量关系难以评价，有待进一步量化。