浮针疗法治疗肩手综合征

医者仁心

       肩手综合征 （shoulder－hand syndrome， SHS）又称反射性交感神经营养不良 （reflex sympathetic dystrophy，RSD）， 1994 年被国际疼痛研究会归纳为复杂的局部疼痛综合征Ⅰ型， 是中风后偏瘫患者的常见并发症， 以偏瘫上肢疼痛、肿胀、 充血、 汗出异常、 活动受限为临床主要表现， 严重影响患者的生活质量， 给患者的康复训练和心理健康带来了不利影响。笔者采用浮针结合康复训练治疗中风后肩手综合征患者，取得比较满意的疗效， 现将结果报道如下。

        纳入病例均为医院就诊的中风后肩手综合征患者，符合以下诊断标准：脑梗塞或脑出血西医诊断符合 《各类脑血管病诊断要点》中的诊断标准， 并经颅脑 CT 或 MRI证实； 中医诊断符合 《中风病诊断和疗效评定标准》。 肩手综合征诊断标准参照中国康复研究中心制定的肩手综合征诊断要点：患侧肩部疼痛 、活动受限， 常伴有皮肤潮红、 皮温增高， 可伴有肘、 腕、 手指疼痛、 活动受限； 局部无外伤、 感染的证据， 也无周围血管病的证据； 肩手综合征评分（SHSS） ≥8 分。

       排除标准：反复出现中风 （≥2 次）； 因失语致沟通障碍者；文盲及严重视力与听力障碍者； 经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、 脑寄生虫病、 心脏病、 代谢障碍等疾病引起者； 既往有痴呆病史者；合并心、 肝、 肾、 造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者； 糖尿病、 营养不良所致的周围神经病变； 其他疾病引起的肩部疾病如肩周炎、颈椎病和腕管综合征等。

       治疗方法：采用浮针结合康复训练治疗。 浮针操作方案：患者取仰卧位或侧卧位，在患肢上由远端开始寻找肌筋膜触发点 （MTrP）， 在距离 MTrP 点 5 ～ 10 cm处确定进针点。 采用 0．6 mm × 32 mm 的浮针。 进针步骤： （1）消毒：用安尔碘消毒以进针点为中心、 直径 10 ～15 cm 范围内皮肤。 （2） 进针：右手持浮针， 主要是以拇、 食、 中三指挟持针柄， 状如斜持毛笔，食、 中两指分别紧贴针芯座和软套管后座，针尖搁置在皮肤上， 针体与皮肤夹角 15 ～ 25°， 快速透皮， 略达肌层。 （3） 运针、扫散： 进针后， 将针退于皮下， 再放倒针身， 右手持针沿皮下向前推进。推进时稍稍提起， 使针尖勿向下深入。针体完全平置于皮下后， 皮肤呈线状隆起。 持针座使针体作扇形运动， 角度控制在 25 ～ 30°之间。 扫散时以拇指为支点； 动作要稳、 匀、 柔； 每个进针点扫散时间一般为 2 min， 次数为 200 次； 2 min 后停止扫散，按揉关节局部筋膜及痛点， 被动或主动活动关节，持续 3 min， 再如此反复 2 个循环； 在第 3 个循环完成后， 抽出针芯，以胶布贴附于针座， 固定留于皮下的软套管。 留管时间为 5～8 h，期间针刺局部保持干洁， 防止感染； 并嘱患者勿剧烈运动。 起管时缓缓抽出软管， 一般无出血， 如有少量血渗出，可顺势挤压使其完全流出以避免瘀血留滞，再用消毒干棉枝按压针口片刻， 然后用止血贴保护针口。每隔 1 d 治疗 1 次， 每周治疗 3 次， 休息 2 d， 共治疗 14 d。

       康复训练治疗方案： （1） 保持正确的体位，仰卧位时， 患者肩胛骨下垫枕， 使其处于前伸位， 腕关节背屈， 手指伸直并外展； 健侧卧位， 患侧上肢下垫枕， 使其保持前伸位， 掌心向健侧和肩胛骨前伸位； 患侧卧位， 患者上肢伸直， 肩胛骨前伸并掌心向健侧， 各种体位摆放均应避免腕屈曲。 卧位时嘱患侧上肢远端高于心脏位置。（2）肩、 肘、 腕及手指的关节被动活动， 诱发上肢肌肉活动， 维持肌肉长度， 防止挛缩。 （3）患者在医生的帮助下， 用健侧手指交叉握住患指， 患侧拇指位于最上面（Bobath 握手 ）， 在无痛范围内最大程度地多做被动和主动运动， 做肩关节的全范围的活动，保持关节活动度， 包括前伸、 屈曲、 外展、 外旋、 伸肘、屈肘、 前臂旋前旋后等动作。 （4） 无论患者留置浮针针管期间或起管后，均指导患者功能训练， 每次30 min， 每周治疗 5 次， 休息 2 d， 共治疗 14 d。

       疗效标准：参照 《临床诊断及疗效判断的四级加权评分法介绍》，采用尼莫地平法计算公式，即： 好转率＝（治疗前积分－治疗后积分） ／ 治疗前积分 × 100％， 确定肩手综合征疗效评价标准。①痊愈： 症状、 体征消失， 主要检测指标基本正常，90％≤好转率≤100％； ②显效 ： 症状 、 体征大部分消失， 主要检测指标明显改善， 67％≤好转率＜90％ （即好转率＞2 ／ 3）； ③有效： 症状、 体征部分消失， 主要检测指标部分改善， 33％≤好转率＜67％ （即好转率在 1 ／ 3～2 ／ 3 之间）； ④无效：症状、体征无明显变化或恶化， 主要检测指标无改善或加重，好转率＜33％（即好转率＜1／3）。

        结果42例患者中，治愈1例，显效15例，有效23例，无效3例，总有效率为92.86%。

        肩手综合征是中风后偏瘫患者常见的并发症，临床主要表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动活动疼痛加剧， 严重影响偏瘫肢体功能恢复， 如不及时治疗， 将导致肩、 手、 指的永久性畸形。 其发病机制尚未明确， 目前认为， 肩手综合征的发生是多种因素共同作用的结果，包括周围性损伤、 交感神经功能紊乱、 神经源性炎症及中枢神经系统重塑性改变等。 中医学认为本病为正虚邪留所致，《灵枢·刺节真邪》曰： “虚邪偏客身半， 其入深内居营卫， 营卫稍衰， 则真气去， 邪气独留， 发为偏枯”， 并认为 “偏枯， 身偏不用而痛”。 虽然古籍没有肩手综合征这一专有病名， 但却有诸多肩手综合征症候的描述，其中 《针灸甲乙经》 就提到 “偏枯， 臂腕发痛， 肘屈不能伸”。 《针灸大成》 曰：“手臂痛不能举， 四肢厥， 腋肘肿， 两手筋紧不开，肩背痛”。 该病的病位在皮部。 十二皮部是十二经脉相应的皮肤部分， 是十二经脉功能活动反映于体表的部位，也是络脉之气散布之所在。 《素问·皮部论》 曰： “皮者， 脉之部也。 邪客于皮， 则腠理开， 开则邪入客于络脉， 络脉满， 则注于经脉， 经脉满， 则入舍于腑脏也”。 该病病机多为气虚血瘀痰凝阻滞经脉， 致气血运行不畅，“不通则痛”。患者的关节疼痛、 肢体肿胀等是皮部受损的表现，因此，治疗肩手综合征应注重调节皮部经气。 而浮针作用的层面在病痛周围的皮下疏松结缔组织（即浅筋膜）， 该层面属于传统经络的皮部范畴，通过刺激皮部， 调整相应经络和脏腑的功能，促使气血运行通畅， 以达 “通则不痛” 的目的。

       与传统针刺方法不同， 浮针在针具的选择和针刺术式操作上有着独特之处。其针具构造是以加粗直径的针身搭配可留置的软管， 前者提高了皮下扫散的可操作性、增强了皮下扫散的刺激量， 后者提高了操作的安全性、 延长了皮下刺激的时间； 在针刺术式上， 它不采用传统的提插、 捻转、 抽、 引、推、 纳等针刺手法， 而是在皮下进针， 在皮下行平扫、 滚动的手法， 在单位时间内施以较高的频率进行刺激， 并且变垂直点刺激为平面刺激，明显地加强了对皮部刺激， 这种优势是常规针刺无法比拟的。根据 “针至病所” 和 “以痛为腧” 的理论， 浮针在病痛周围皮下扫散， 且留针时间长， 能振奋皮部经气， 促使经脉气血运行， 从而起到行气活血、通络止痛的作用。研究证实， 浮针能迅速起效， 与神经调节和体液调节有着密切的关系， 还与疼痛部位血流量明显增加有关，但更重要的是其刺激的皮下组织。 皮下疏松结缔组织是液晶状态，具有压电效应和反压电效应； 当用浮针行挤压、 牵拉特别是扫散动作时 （引徕点）， 导致液晶态的疏松结缔组织的空间构型的改变， 由于压电效应，释放出生物电； 疏松结缔组织具有良好的导电性能，能够高效率地传导生物电； 当生物电到达病变组织 （效应点） 时， 产生反压电效应， 改变细胞的离子通道，调动人体的内在抗病机制，从而迅速缓解病痛。

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      实践证明， 偏瘫肢体功能的恢复很难单独通过某一种治疗就可实现。 大家的共识是运用多种方法联合治疗。 本研究在运用浮针治疗的同时配合康复训练来促进患肢功能的恢复。 有研究表明， 康复训练能够通过被动活动关节， 减轻肌痉挛， 牵伸挛缩组织， 防止肌肉萎缩， 增加被动活动范围， 刺激对侧脑皮质功能代偿， 从而改善肩手综合征症状。患肢的无痛性被动、 主动活动可使肌肉收缩与舒张，促进静脉回流， 减轻水肿， 从而改善关节的活动功能； 此外， 康复训练可以进一步强化神经功能的重塑， 促进正常运动模式的建立。 本研究结果证实，浮针疗法能使患者上肢疼痛迅速消除或缓解， 使因疼痛而致活动受限的关节能在短时间内明显扩大活动度， 这既减轻了患者因疼痛引起的焦虑， 又建立了患者康复的信心， 为患肢的被动、 主动康复训练创造了良好的前提条件。 在无痛或少痛的状态下，患者更乐意进行康复训练， 康复的效果往往事半功倍， 从而使患肢的功能得到更大程度的恢复； 而患肢功能的恢复， 使得肌力增强、 肌容积增加、 肩关节半脱位得到纠正、 主动肌群和拮抗肌群协调以及血液回流顺畅， 进一步消除了疼痛、 肿胀等的不利因素。 因此， 浮针结合康复训练是一套治疗中风后肩手综合征的行之有效的方法， 对改善上肢功能，提高患者生活质量有着重要意义， 值得临床推广。