治疗咳嗽心得

牡丹

治疗咳嗽我最常用的方剂是杏苏散，一个原因是这个处方确实实用，另一个原因是一次跟老师抄方，学校一位研究生来找老师看病，说自己连换了几个处方吃了都没效，所以来求治于老师。老师看舌号脉问了症状后勃然大怒，说典型的杏苏散证都认不到，你这几年的中医是怎么学的。老师当时可能是气极了，根本不关心那个学生的老师是谁。那个时候就知道了原来杏苏散是很简单的汤证，是不能认错的，这个汤证都认不到，挨骂是必须的。所以后来临床，只要是外感咳嗽，先写上苏叶、前胡、桔梗、杏仁、陈皮、法夏、茯苓、枳壳等药，再根据情况加减，咳嗽重浊的说明风寒闭得紧，麻黄、羌活、白芷、细辛里选一两味加进去；呛咳的说明胸膈闭得热重，贯众、板蓝根、大青叶、银花、连翘选一两味进去，我常选贯众，因为此药还有凉血止咳的作用；脾虚的合六君子汤，甚至砂半理中汤；湿气偏重的加平胃散或藿香、佩兰、厚朴，有时加白蔻、苡仁与前面的杏仁凑成三仁汤的架子，更重的就用草果、槟榔、厚朴这些，用达原饮的方义；痰重的寒痰加重二陈汤的用量，甚至加北细辛、制南星；热痰的可以合用千金苇茎汤，或者瓜壳、浙贝母之类的；水饮重的合用五苓散。因为杏苏散结构精巧，全方很多药不仅可以解表化痰，还可以祛湿，倒不仅仅限于凉燥，所以一年四季都在用，实在用得有点滥，好在效果历历，今后可能还会一直用下去。


另一个用得很滥的处方是小柴胡汤，这个是学男科的时候跟王老师学来的。王老师说小柴胡什么咳嗽都能治疗，只要加减适当。当然这个可能有点夸大，但是用来教育刚接触临床的学生还是适当的，毕竟这个处方确实很万能。因为小柴胡可以燮理三焦的气机与水液，而咳嗽不外三焦气机与水液的异常。当然加减变化肯定是很复杂的，很难赘述得清楚，我临床上加减基本参照上述杏苏散那样的变化。后来用这个方剂也不再追求是否有典型的少阳证了，也是先将柴胡、黄芩、法夏这些药抬上来再说，经常也用人参，咳嗽似乎忌讳服用人参，服用人参到底有多大的不妥，也没有一个回顾性的分析，所以到现在人参还是经常在用，只是用多用少的问题，虚证不明显的用三五克，重的用十克。时至今日，小柴胡汤还是我对束手无策的咳嗽常用的办法，只是现在喜欢和温胆汤一起用。

止嗽散我是很多年都没有用过了，方剂的老师一般都极力推崇这个处方，理由不外这个处方平和，外感内伤都可以用，当然这个方子书上说是治疗外感风寒后表证已微，而有咳嗽症状的。数年的临床我发现我一旦用上止咳的药，一般治疗咳嗽的效果都不好；而不用止咳的药，治疗咳嗽的效果往往还不错，所以这个处方真是离我越来越远了。不常用这个处方的另外一个原因，是我发现有些有经验的老药工都很鄙夷的看待医生开了一大堆止咳药的处方，说是“把该请的客都请齐了，还是止不了客（咳）”。作为医生这点自尊我还是要的，所以写处方时如果患者不要求，我一般不会用止咳药；有时候患者也懂，说我咳嗽你怎么不给我用止咳药呢，这种情况下不得不随手在处方最后面加点冬花、枇杷叶之类的。
当然有些咳嗽症状的形成机理很复杂，就不是杏苏散、小柴胡汤加加减减能解决的了。《内经》里很有名的一句话“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明咳嗽虽是肺病，但与五脏六腑相关，所以治疗咳嗽最重要的是调节脏腑功能，而非见咳止咳，治疗既不能离肺也不能只停留在肺。

慢慢地我发现治疗咳嗽可以这样来分析疾病：外面怎么了，是风寒还是风热，是伤寒还是温病；里面怎么了，是虚寒还是实热，是阴虚还是阳虚，是气滞还是有痰、湿、瘀血、水饮的停聚；或者是不是外面也有问题，里面也有问题，事实上绝大多数时候都是里外都出了问题，需要表里同治。虽然我们接受的治疗咳嗽的教育基本都是来自张景岳的方法，就是先分是外感还是内伤，外感又当如何辨证治疗，内伤又当如何处理。但是我对自己的认识方法还是敝帚自珍，一是觉得自己用起来顺手，二是觉得不容易出现遗漏。以前看赵绍琴老的《温病纵横》，赵老指出，夏天外受风寒，内闭暑湿这种情况临床往往容易被某些医生医错，自己一笑置之。后来临床碰到一些病人，果然有这种情况，很多就是咳嗽反复不愈，绝大多数

是不顾外边风寒闭郁的情况，而大力清热化痰，导致风寒之邪内陷，患者出现胸闷、咳嗽数月甚至经年不愈的都有。这种只要能从表里两个层面同时分析病机，是断不会弄错的，治疗也会随手而愈。昔年跟师临床时有一武汉病人，夏月患感冒，被医生误用清热药后又被滥用温热药，一直咳嗽胸闷，两年多未治愈，后来到成都，被老师用杏苏散合千金苇茎汤即愈。今年年初我也治疗过两个类似病人，患者是老年人，两夫妻，在北京患感冒，被服用板蓝根、鱼腥草等所谓清热消炎之剂，导致风寒内陷，用苏叶、前胡、桂枝发散内陷之风寒，用温胆汤加瓜壳、冬瓜仁等治疗内闭之痰湿，数剂即愈。

所以治疗咳嗽一定要弄清楚外面怎么样了，里面怎么样了，还是外面、里面是否同时都怎么样了，然后再下手，分头随证治疗。只是外面怎么样的情况很少；而外边没怎么样，只是里面怎么样了的，才是所谓的内伤咳嗽。这种思维方式虽然很粗鄙，但是能正确认识咳嗽，不乱治疗就行。

现在我来回顾一下我的一些咳嗽病案，因为记忆总是青睐刚开始的和最近的，所以我现在记得最清楚的，也是自己刚开始门诊和最近的一些医案。

我出来给人看病，是比较晚的事情。最早是2008年元月3号，在成都九眼桥第一次正式出门诊。接诊的第一个病人，即是以为咳喘的病人，患者60多岁，汗多，活动后尤甚，人容易疲乏，舌淡苔薄白腻而润，脉浮滑而缓。患者言看了很多医生，疗效不明显。当时觉得很奇怪，这不是桂枝加厚朴杏子汤证吗？咋会用药没效呢？于是就给开了桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散。现在看来这个需要加用二陈汤化痰，加砂仁健脾燥湿。虽然治疗方案不算尽善尽美，终于是取效了。患者很高兴，我也倍受鼓舞，后边怎么加减调整的，现在也记不得了。这说明简单的汤证，不容辨识有误，如果典型的都治疗不好，这确实就是基本功不扎实了。

那年冬天还医了一位老年人，老年人一来，坐下就轻描淡写地说，我感冒了，有点咳嗽，请医生给看看。我一号脉，脉三五不调，而且脉跳数次，就有一次脉突然极弱。我说你心脏是不是有问题？老人说刚从ICU病房里出来。见其舌质淡胖暗舌苔厚腻水滑，乃处以胃苓汤、二陈丸合理中汤加砂仁。记得那天是星期一，我给病人开了两付药。再三嘱咐周三一定要来看看，并说你这个咳嗽不容小视。患者连声答应，但是周三我上门诊，盼望了半天没把他盼望来，心中难免惴惴。周六患者又来复诊了，我问他周三咋没来复诊呢，患者说觉得吃了药效果很好，就自己又配了三付吃。我一号脉，脉已整齐，但是还是会跳几次突然弱一下。后来又加了附子，又看了两三次患者好了，就没有来就诊过了。后来看周慎斋《医家秘奥》提到老人大病后脉三五不调，是正常现象，是将愈的表现。可见不学习很容易自己吓自己，但是作为医生，还是小心点好。此例是典型的阳虚夹水饮，并有寒痰、寒湿停留。故治疗能正常起效。

治疗上位老人后不久，来了一位儿科病人。病人找我看是因为我的一位师姐的同学，就是小孩的姑姑。家属看到我的师承介绍就找来看了。据家长介绍，小孩咳嗽几个月了，找了好些中医儿科医生看，都没有效果。言下之意，决定找我来试试。患者纳差，大便稀溏，咳嗽经久不愈，舌淡苔白腻而润，六脉几难摸到。我觉得应该吃砂半理中汤，就开了这样的一个原方。过了三四天患者就又来复诊了，说刚开始吃药，小孩要呕吐，家里吓坏了，拿着我的处方去找我的老师，老师问了治疗经过，看了我开的处方，说开对了的，继续吃。家属才敢继续给小孩吃药，喂到第三次的时候，终于不吐了。因为小孩对药都很敏感，很快咳嗽、大便都有好转，所以才对我产生了信任，也就来继续治疗了。这种吃过很多苦寒药的小孩，中焦虚寒，刚开始吃温热药，会有隔拒现象，现在能想明白这些道理，当时临床经验少，也不知道换成香砂六君丸一类的处方，或者砂半理中汤稍微佐一点黄连。可见熟读王叔和，还是不如临证多。

牡丹

08年的春天，又治疗两个儿科的咳嗽。其中一个已经看过很多医生，咳嗽始终不能缓解。
观其舌质红而少苔，脉偏弦，而又有大便不成型的症状。考虑该患儿属于肝旺而脾阴虚，只要随证治疗，应该不难取效。于是自信漫漫地劝患者父母，这个病我应该是能治疗得好的，你们不用着急，只需要配合好我的治疗方案就可以了。先予患儿小柴胡汤去大枣加扁豆、生谷芽，不意患者反应果然如我预期一样，服药咳嗽当晚即缓解，吃完两付，家属已很满意疗效。再来则更方为参苓白术散加减：南沙参、炒白术、茯苓、扁豆、苡仁、山药、莲米、芦根、生谷芽。数服则咳止大便成型。后来我治疗肺阴虚患者，一般不直接养肺阴，而是补脾阴稍佐麦冬之类，效果要比直接上一堆滋腻之品好得多。另外一个小儿据家长介绍说就是痰多，找哪个医生都化不掉痰，小孩寸关确实是弦滑有力的脉象，舌红苔黄腻。于是我以小柴胡汤加减：柴胡、黄芩、法夏、川贝母、胆星、北细辛、重楼、桔梗、杏仁等味治疗。当我写到川贝母时，患者母亲说，别开贝母了，家里都还有，贝母化不了他的痰的。我当时听了这话心里有点不舒服，直接回了一句，我这个贝母比你那个贝母有用。患者母亲看到我有点不高兴了，也只有决定捡两付药回去试试了。现在想起来有点好笑，事实证明我开的贝母果然管用，患者两剂后咳嗽大减，痰鸣音也大为缓解。然后就连忙来复诊，上述处方调整不大，又三付药后患儿就不咳嗽了，随证开了些健脾除湿化痰之剂善后。此患儿明显属于清热化痰药吃过头了，痰被凝在肺上。所以清热化痰药还需要继续吃，但是反佐了两克细辛，使其能够流动起来，这样就能将痰化掉了。小孩的生理是，心肝易旺，肺脾肾易虚。所以治疗儿科疾病，前人总结不外“平肝、补脾、泻心”六个字，这确属经验之谈。如何把握这六个字，就看各人的领悟和临床体会了。我常用小柴胡治疗儿科疾病，就是因为小柴胡既能疏肝又能健脾，有时候合用温胆汤，就能治疗到心、肝胆上，处方既小，而又能面面俱到，只要加减合理，很容易取效。

08年地震后，父母来到了成都，因为余震不息，风声鹤唳。那段时间还经常在外面睡帐篷，有一晚上下雨，家人都淋了雨，父亲就开始咳嗽了，还合并有喘的症状，小便有灼热感，无汗。舌淡苔黄腻，脉紧，沉取无力。先用杏苏散无效，后来又换了两次处方，也没有一点疗效。现在想起来，那时候思路确实很狭窄。后来就认真思索，脉紧，又有淋雨受寒，无汗，外面闭风寒无疑。舌淡说明是脾虚，这与沉取无力可以对应。苔黄腻，小便有灼热感，肯定是湿热。既然想清楚了，治疗方案就很确定，三仁汤加麻黄、炒白术、神曲。服药即效，未尽剂即愈。后来又给吃了两付，三仁汤去滑石加炒白术、神曲善后。这个医案现在想起来很简单，夏季这种病就是需要考虑了外面，又考虑里面。外受风寒，内闭暑湿而已。
08年冬天有一次，家里父母以及小孩均咳嗽，整晚家里咳嗽声不断，我既不能入睡，心里也揪得很紧。其中母亲的症状最重，咳嗽连连不断，夜晚加重。舌淡胖苔白腻水滑，脉紧而沉弦，明显是外寒里饮，小青龙汤证。但小青龙汤合理中汤服之不效，这就让人有点不知所措了。想来想去，只可能是外寒不重，里寒及水饮偏重。又仔细号脉，沉取虽然带弦象，但力度明显比正常的弦脉要差些。小青龙开宣太过而温里及化水饮明显不足。好在小青龙无明显效果，马上就叫母亲停了。改方为理中汤、五苓散合真武汤，尽剂即效，再剂即痊。这次治疗使我深刻地认识到学问不可拘执，标准答案不一定是最合理的答案，而指下之微妙，不可不细查。另外这类病症如果开一个止咳套方，会出现什么样的效果，简直不言而喻。精确地诊断，准确地辨证，合理的处方才是治疗咳嗽取效的关键。在此说句题外的话，传说中的止咳神剂“止咳十一味”我是没有用出一次效果，可能是我没有把使用的指征掌握好，但是既然号称神剂，碰也应该让我碰出一次效果吧。也许我这一辈子治疗咳嗽，还是得靠自己主动去思考。

手足口病合并的咳嗽也医过。08年的五一前，大概是4月28号，妹夫打电话来告知外甥发烧，咳嗽，不时要流鼻血。纳差，胃胀，大便解起来不爽快，有不消化的酸腐味。手、足、口都起了疱疹，上午输液，下午即又烧起来，如此反复将近一周。负责西医治疗的医生是我的同学，对他的能力以及负责任的态度，我们都不会怀疑。只能说西医对这类湿温病，确实比不上中医。妹夫偶尔也看看中医书籍，我回老家看病，他也会跟着号号脉，所以有一点中医基础。因为连续好几天如此反复，他们自然心急如焚，他诊断了给我汇报说舌红苔黄腻，脉弦滑。我想鼻子出血，结合脉象，属于肝肺有热，可以用桑叶、菊花往外透，加贯众凉血止咳，中焦有湿气及饮食停滞，可用楂曲平胃散。于是就开了这样的处方，贯众用了五克。不意仅服两剂，不仅咳嗽好转，不再发烧，鼻血止住，胃纳已可，大便正常，连疱疹都消得差不多了。五一回老家，确实看到起疱疹的位置，基本都萎缩结壳了。我觉得这是最奇效的一次，中医辨证准确，竟能有如此神奇的疗效。

09年治疗过一个同学的小孩，据说08年咳嗽了八个月，好不容易弄好，现在又开始咳嗽。小孩很容易发烧，烧到38.5°C以上就容易抽搐，所以家里常备有安定，以备不时之需。患儿唇红，舌红苔黄腻，六脉沉细无力，肝肺脉基本摸不到。所以一号完脉，我就问是不是以前青黛吃多了，同学说就是就是，以前每次都有那个蓝粉粉药。因为成都很多儿科中医习惯用青黛止咳，而肝肺脉又摸不到，所以有次一问。我考虑脾肾阳气不足又夹有湿热，才会形成这样看上去矛盾的症状，于是给予附子理中汤合三仁汤去滑石，大约用了十天，就不再咳嗽了。这种小孩，吃清热药会嘴唇和舌质越吃越红，越红越象有热，越象有热越觉得需要吃清热药，所以就会出现八九个月都不会好。因为阳气推动无力，湿气越积越紧，越壅滞越红。再温补脾肾基础上祛湿，舌质会越吃越淡，才会显现出阳虚的真相。后来我一位师弟也说遇到过类似的病人，这种病人一旦医生思路不对，小孩真是就可怜了。常规而言，小儿为稚阳之体，身体天天向上，附子、肉桂、干姜都不能随随便便使用上去，但是后来我发现类似小儿，不用点附片进去，简直咳嗽不会缓解。也许我还没找到更好的治法，可能还有更平和一些的治法。

治疗得最久的一个咳嗽，大概用了七个月。患者是同学的妻子，40岁，同学和我平时都在成都，过年都回老家，也不知道是初几，来我家找我看病。说是感冒了，咳嗽。我看她舌苔黄厚腻而致密，我说这个咳嗽可不好医，至少都需要吃个四个月以上的药，最好回到成都好好检查一下，这样的舌苔别隐藏一个什么大问题。同学说都听你的，先吃中药嘛。患者口干，大便偏干，小便灼热。脉弦滑有力。刚开始给吃三仁汤加银花、连翘，症状根本纹丝不动。但我还是叫她坚持。后来年过完年回到成都，检查结果是片子显示肺尖有结核样的改变，而痰培养什么都没查到。西医给开了抗结核的药，我这边将处方换为甘露消毒丹加芦根、白茅根，后来又加草果、槟榔、厚朴。吃到六月份舌苔才开始慢慢变薄，脉渐渐变缓，咳嗽渐渐缓解。检查肺尖的改变也吸收了。到了七月份就不怎么咳嗽了，药还是在继续吃。有一次患者来复诊，我觉得面色有点晦暗，跟以前完全不同。患者也说最近感觉比较疲乏，脉象两寸弱，关尺濡滑而缓。这显然是药吃过头了，因为一直以来，我开个处方，一般配六七付，让她吃一周，有时吃完了她没来，就自己再配几付吃。已经这样了，只有随证给吃调中益气汤合温胆汤。后来精神、面色都好些了，患者再也不想再吃药，就将药停了。该患者的取效可能与西医抗结核治疗有关，但是患者舌象、脉象、症状的缓解，中医的作用肯定不能说没有的。
今年七月初左右治疗一老年人咳嗽，患者女性，68岁。以前因高血压和窃血综合症在我这治疗，血压稳定，两手压差也越变越小，患者对我的治疗很满意。咳嗽时痰多，痰极咸；大便偏干，舌淡暗苔薄白腻偏干，右手寸关脉洪滑有力而尺脉极弱，左手脉沉细无力（因为窃血综合症，左手血液大部分回到了胸腔）。因为患者感觉有感冒症状时已服用过藿香正气液，表证已微。所以直接考虑上盛下虚，肾虚水泛为痰。用玉女煎和金水六君煎合方，中午、晚上各配合服用一次金匮肾气丸。开了两付药，患者服用后感觉痰大为减少，咸味亦淡，咳嗽大为缓解，于是又到家对面北京同仁堂去配了三付药。吃完后患者来复诊，说三十多年来就这次咳嗽好得最快，欣喜之情溢于言表。景岳的学术思想解放前推崇的人还很多，研究的深度也很够，不知道为什么解放后的文献，鲜见有创建的研究，这不能不说是一个遗憾。医中之柱石，确非浪得虚名，很多处方都有神奇的疗效，不得不让人叹服。

           有些咳嗽病症不效的治疗，给我留下了深刻的教训。这些都是让我反思，促使我进步的一些医案。
09年冬天儿子咳喘，因为他以前得过毛细支气管炎，后来一年总要出现三五次咳喘，以前都是先发烧后咳喘，一般先用杏苏散合六君加冬瓜仁一类的处方解表，后来觉得咳喘症状缓解不了了，才上一位同学家的经验方：桔梗、重楼、胆星、北细辛、川贝母、蜈蚣、甘草。这次觉得表证不明显，为求速效，直接就用了这个处方，咳喘算是基本控制住了，但是后来出现了低烧的症状，当时也没在意。然后小孩被妻子带到外地去走亲戚，结果一下就烧到了39°C以上，而当时在我不知情的情况下，被误服了清热药，导致后来寒战高热，最高达到41°C以上。此案的教训在于初诊直接治在里面，而没有考虑外边有表邪的存在，导致风寒不解而内陷，以致愈演愈烈。对于突然而出的新发症状，咳喘一类的症状更不用说，首先应该考虑有外感的存在，治疗应该先解除外感，或表里同治，才符合治则。医生常想着对症治疗，而不去思考病机，从而制定符合中医学原理的处方，这是很危险的，而且往往容易犯低级错误。

还有个病例，我是百治不效，也讲出来请高明者指点。患者是我的一个朋友，自己开中医养生培训公司，偶尔会请我去讲几堂课。有一次患咳嗽，服药甚多而绝无疗效，故专门来求我诊治。患者男，37岁，体形偏瘦，属于典型的木火体质。咳嗽昼夜均重，大小便调。舌质红偏暗少苔，舌体给人一种偏肿胀的感觉。脉沉弦偏细偏缓。从体质、舌象、脉象来看，都貌似阴虚，夹有肝郁。但舌体偏肿胀，提示还是有痰湿这些病理产物的停聚。从偏细偏缓的脉象来看，患者存在气阴的不足。别看我现在分析得头头是道，那是反思的结果。当时治疗简直百无一效。举凡常用的处方都用过了，都没效。我叫他也去医院做了检查，没啥问题。到最后真有千方易得，一效难求的感觉。患者坚持了一两个月，不见寸效，故最后放弃了治疗。我深刻感觉到了自己的学识浅薄，经验匮乏。后来也常常想起这个病例，觉得此患者舌体肿胀以及脉象是辨证的要点。可能不仅体内有痰，而且夹湿可能还是主要因素，这可能是舌质肿胀和偏暗的原因。现在发现四川这边这种情况还挺常见，当时没考虑到这些因素。而气阴不足，不能将湿邪表达在舌苔上，可能治法应该首先在健脾疏肝基础上先化痰湿，坚持一段时间，舌苔治疗出来后，再从养脾阴治疗佐以祛湿治疗。首诊处方大致应为：苏叶、柴胡、前胡、藿香、厚朴、陈皮、法夏、茯苓、枳壳、竹茹、人参、白术、扁豆、生谷芽、丝瓜络等。但这仅仅是个猜想，无法印证，深以为憾。

杏林后学

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