本帖最后由 细语凝香 于 2015-2-12 16:04 编辑
腰椎间盘突出症( lumbar disc herniation，LDH)是针灸科、推拿科的常见病、多发病，有相当一部分也是疑难病，以针灸疗法为代表的中医疗法较西医的手术疗法越来越得到人们的推崇和认可。笔者采用针灸为主治疗 LDH 20 余 a，积累了一定的临床经验及体会，现结合近年来有关文献报道探讨针灸治疗 LDH 的思路与方法，以抛砖引玉，供同道参考。 正确诊断是提高疗效的前提 仔细询问临床表现和病史 LDH 的典型症状是患者一侧的腰腿痛，而单纯的腿痛或腰痛一般不能诊断为此症。疼痛的性质除少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离椎管并粘连的患者为持续性疼痛外，大多数为间歇痛，多数患者疼痛程度都可以忍受，活动时疼痛加重，卧床休息可缓解。 重视体征检查 临床医师一定要重视手法检查患者的腰部体征，如受累棘突间旁侧明显压痛、放射痛、腰骶叩击痛，以及直腿抬高试验和加强试验、下肢后伸试验、股神经牵拉试验、屈颈试验等检查。检查患者是否存在根性放射痛，还应注意患侧下肢是否存在感觉障碍、肌力减退、腱反射减弱或消失等。相当一部分病例，往往通过以上检查即可做出初步定位诊断。 客观对待影像学资料 X 线片、CT、MRI 在 LDH 的诊断中各有千秋，X 线片虽对 LDH 无直接意义，但可藉此排除其他疾患，是不可缺少的。随着各级医院 CT、MRI 的普及应用，大部分腰椎 CT、MRI 报告单都提示患者有不同程度的椎间盘突出，但重点在“症”字，没有“症”或“征”的突出，去诊断 LDH 是错误的。临床研究认为  DH 患者的神经根受压程度与患者的临床症状和疼痛程度并无直接关系，疼痛程度与突出物大小无必然联系，与突出的区域有关。因此，各种影像学检查结果即使与临床症状相吻合也只是具有一定的参考或辅助价值，断不可将其临床意义绝对化。 正确诊断 LDH 是提高疗效的前提。诊断时要按照症状、体征、影像学资料相结合的原则，注意相关疾病的鉴别诊断，并应考虑椎间盘突出的具体间隙、方向、病理改变、分型分期，以及中医辨证分型、辨别经络归属等，为下一步选用相应的治疗方案打好坚实的基础。 选择不同的针灸方法是提高疗效的手段 毫针常规针刺 毫针治疗 LDH，通常取督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经和足阳明胃经上的腧穴及阿是穴。其中腰部夹脊穴及局部取穴为主是近期的主流，而且多强调针刺腰夹脊穴时，要深刺至椎板，或要求针感向患肢放射。王玉明等采用CT 影像定位探析，针刺腰夹脊穴时，使针身与人体矢状面呈 20°～30°进针，深刺出现“落空感”时，针尖到达腰夹脊穴深部的硬膜外后间隙时，为最佳进针深度，更是将针刺腰夹脊穴的操作要求具体化。配穴多采用辨经取穴，太阳经型配承扶、委中、承山; 少阳经型配风市、阳陵泉、悬钟;混合型配委中、外丘、阿是穴。 电针、温针灸疗法 电针、温针灸疗法是在常规针刺的基础上，在针柄上连接电针治疗仪或插上艾条，具有活血止痛、温通经络作用，可进一步提高疗效。临床实验研究已证实: 夹脊电针( 深刺) 可使腰部深层肌肉有节律性地收缩和舒张，改善局部血液循环，促进代谢，有利于消除神经根炎症、水肿，松解粘连，改善突出物与神经根的关系; 患肢电针可加速神经轴突的轴浆运输，亦利于神经根水肿的缓解和消除; 同时电刺激又增强了肌细胞的兴奋性，预防和治疗肌肉萎缩。刘霞将 120 例 LDH 患者随机分为治疗组 61 例和对照组 59 例，两组均采用牵引、推拿等方法治疗，治疗组加用温针灸。结果: 治疗组有效率占 95%，治愈率占 54%，对照组分别占 88% 和 19%，两组对比，差别有统计学意义( P ＜0．05) 。 腕踝针 腕踝针由第二军医大学附属长海医院神经内科张心曙教授于 20 世纪 70 年代首创并应用于临床。它是根据全身临床症状表现的部位分区，在人体腕踝部的相应点用毫针进行浅刺，用于治疗各种疾病的一种方法。近年来，在临床运用腕踝针治疗 LDH日益广泛。范娥等通过总结运用腕踝针治疗LDH 的文献认为腕踝针的优点: ①留针时间长，可以留针 30 min ～48 h，故在治疗时发挥了疗效持续的作用; ②刺激量小，不要求酸、麻、胀等针感，适合于任何体质及年龄阶段的患者; ③不易发生意外事故，危险系数低; ④操作方便，疗效肯定，起效迅速，经济可靠，易于推广等。 腹针疗法 腹针疗法是薄智云教授经过 20 多 a 的反复临床实践整理出来的，通过腹部穴位治疗全身疾病的一种针灸方法。腹针治疗 LDH，常取中脘、下脘、关元、气海穴。以腰痛为主者，加双侧气穴、四满、气旁; 伴下肢疼痛者，加患侧外陵、下风湿点、下风湿下点。吴高飞等将 80 例 LDH 患者随机分为治疗组42 例和对照组 38 例，治疗组采用腹针治疗，对照组采用体针治疗，3 个疗程后治疗组愈显率占 81． 0%，对照组占 57． 9%。 穴位注射和穴位埋线 穴位注射和穴位埋线，即选取相应的穴位，在穴位上注射药物或植入医用羊肠线(或软针) ，将针刺穴位刺激和药物的作用或异体蛋白刺激相结合，发挥针药的双重效应。张聖宏等将 59 例 LDH 患者随机分为两组，分别为红花注射液穴位注射观察组和生理盐水穴位注射对照组，分别取单侧环跳穴注射，经过 15 次 1 个治疗周期治疗，观察组有效率占96． 6% ，对照组占 36． 7% 。刘婧将120 例 LDH 患者随机分为治疗组和对照组，每组 60 例，治疗组采用穴位埋线治疗，对照组采用常规针刺治疗，治疗组有效率占 96． 7%，对照组占 85%。 针刀疗法 针刀治疗 LDH 采用松解剥离粘连的肌肉及周围的软组织，使其局部建立新的血液循环，新的组织再生，达到“通则不痛”的目的。杨诚等将 144 例LDH 患 者 随 机 分 为 针 刀 组 ( 78 例 ) 与针 刺 组( 66 例) ，针刀组采用针刀加手法整复，针刺组采用针刺加手法整复，治疗 4 周后针刀组治愈率占83．33% 、有效率占 100% ，而针刺组分别占 46． 97%和 83．33%，认为针刀为主治疗 LDH 治愈率高，疼痛缓解时间短。 刺络拔罐疗法 刺络拔罐疗法是刺络法与拔罐法的联合应用，常用梅花针或三棱针叩刺阿是穴或委中穴，至皮肤出血再拔罐。张颖等将 57 例 LDH 患者随机分为治疗组 31 例和对照组 26 例，治疗组采用电针加委中穴刺络放血治疗，对照组采用单纯电针治疗，均治疗3 个疗程后，治疗组治愈率占58． 1%、有效率占 96． 8%，而对照组分别为 19． 2%和 73． 1%。 其他针灸疗法 范庆菁等将 184 例 LDH 患者随机分为平衡针治疗组和常规毫针对照组，两组均治疗 20 次为1 个疗程。结论: 平衡针疗法和传统毫针疗法治疗LDH 均有良好的镇痛效果和功能改善作用，且平衡针具有不留针、见效快等优点。张计臣等采用浮针疗法治疗 LDH 40 例和用毫针治疗本病 40 例，结果: 浮针组有效率占 97． 5%，毫针组占 85． 0%。杨丽艳等将 60 例 LDH 患者分为火针组和电针组各 30 例，火针组予以火针配合常规针刺治疗，火针点刺病变节段及其上下节段的夹脊穴和阿是穴，电针组予电针治疗，取穴同火针组，结论: 两组都能有效地缓解 LDH 患者的疼痛，但火针组的疗效优于电针组。 针灸结合其他方法的多样化 除了单纯的针刺或者灸法治疗外，还有结合其他治疗方法的综合疗法。常用的有牵引、推拿手法、中药内服和外用( 如中药熏洗等) 、TDP 灯照射，及微波超声波理疗等。 患者的密切配合是提高疗效的保障 树立良好的心态和习惯已知 LDH 患者，尤其是慢性患者不仅有躯体上，还有精神心理上的障碍或变态。所以医护人员要积极对患者进行心理疏导、健康宣教等，减轻或消除患者的紧张、焦虑、抑郁情绪，缓解患者的心理压力，增强患者治疗疾病的信心，树立战胜疾病的良好心态。患者还应避免不良的生活和工作习惯，注意腰部保暖，防止腰扭伤。做到“三分治，七分养”，走“医患合作”“防治结合”“动静结合”之路，不仅有助于祛除病因，尽快解除患者的痛苦，不断提高自身生活质量，还有助于增强自身对环境的适应能力，起到巩固疗效，预防复发的作用。 卧床休息 卧床休息是一项基础性治疗，在非手术治疗LDH 中有着不可替代的作用。它的存在与否直接关系到治疗效果，有一部分患者通过休息症状明显缓解，有些症状较轻的患者甚至症状消失。不注意卧床休息，也可能是某些门诊患者疗效不好或加重的重要原因之一。所以，对 LDH 治疗期间的患者，尤其是急性发作期，更应卧床休息，如需要下床应带腰围保护。具体卧床休息的时间因病情、个体差异可不同，一般以卧床休息及翻身活动时，腰腿痛消失，可进行循序渐进的下地活动为宜。 功能锻炼 正确合理的腰背肌功能锻炼有稳定及保护腰椎; 加速血液循环，减轻炎症; 纠正腰椎畸形，减少复发; 回纳髓核，解除神经根压迫; 放松肌肉紧张痉挛，减轻腰痛等作用。目前常用的行之有效的锻炼方式有仰卧 3点和 5 点支撑法、俯卧飞燕点水法、倒退式行走等。临床上针灸医师应向患者讲明腰背肌功能锻炼的必要性、重要性和安全性，使它成为治疗过程中及以后生活中不可缺少的一部分。坚持功能锻炼对于改善残留症状及降低 LDH 复发都有积极作用。但需注意锻炼方法的科学合理性，一般患者应在无痛症状下进行，更应循序渐进，持之以恒。
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发表于 2015-2-12 16:01:48
