本帖最后由 医者仁心 于 2015-3-9 15:56 编辑
膝关节痛是临床常见症状之一, 引起膝痛的原因很多，临床诊治多从膝关节局部疾病考虑，常见膝部疾病有膝关节退行性变，髌骨软骨化及膝部急慢性损伤等。近年来,随着对膝关节疼痛研究的不断深入,人们对膝痛的原因有了更加深入、细致的了解。腰性膝痛是指腰部的经筋（软组织）损伤导致腰、膝部的运动力线平衡失调，进而出现膝关节疼痛为主要症状的疾病。中医学将其归为“痹证”，现主要从经筋理论论述腰性膝痛。 经筋理论 经筋系统是有别于经脉系统的独立系统，它们是两个相辅相成的系统，都是经络学说的相对独立的组成部分。如《灵枢·经脉第十》和《灵枢·经筋第十三》两篇对经脉和经筋系统就进行了分别论述，自古以来医家对经脉系统的论述颇多，然而经筋系统却很少被重视。 经筋释义 经筋两字均是会意字，“经”有路径、主干的意思，“筋”《说文解字》云：“肉之力也。”即能够产生力量的肉性组织，与解剖学中骨骼肌组织相应。在“筋”之前冠以“经”，说明经筋不是单指某一块肌肉或某一组肌肉群的生理活动，而是它们相互交错、协调动作，共同完成其生理功能。“经筋”一词首见于《灵枢》，《灵枢·经筋》对十二经筋的循行分布、病候特征和诊断治疗等进行了详细论述。 经筋的循行分布、生理功能 《灵枢·经筋》篇对十二经筋的起止、结聚和循行特点进行了详细的论述，十二经筋皆起于四肢末端，结聚于骨骼、关节处，走向躯干头面，其走行呈向心性。十二经筋的分布具有“结”、“聚”、“散”、“布”的特点，每遇关节处则“结”或“聚”,即多在腕、肘、肩、颈、踝、膝、髋等关节处聚合; 每遇胸腹、腰背或头面部则“散”或“布”。虽然有的经筋循行入于体腔, 但是与脏腑无属络关系。经筋具有约束骨骼、屈伸关节，维持人体正常运动的生理功能，如《素问·痿论》曰“：宗筋主束骨而利机关也。”《素问·五脏生成》也记载了“诸筋者皆属于节”，说明了十二经筋在全身各关节部位结聚，从而使全身的骨骼相互连结，屈伸关节，或支撑人体的坐立行走，或相互协调作用而产生运动，以维持人体正常运动的生理功能。 经筋理论与应用解剖学的关系 对于经筋实质的理解有人认为是肌肉，有人认为是肌腱、韧带、筋膜等肌肉的附属结构，更有人认为经筋是肌肉、肌腱、筋膜、神经等组织的高度概括。十二经筋是古人运用当时解剖知识,以十二条运行力线为纲,对人体韧带学、肌学及其附属组织生理和病理规律的概括和总结,说明机体的部分组织构成,揭示骨骼肌肉之间的内在联系与功能。从现代医学来看, 经筋是软组织形态的高度概括,其主体包含肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、滑囊、纤维管、脂肪垫等,是人体筋肉系统的总称。这些经筋组织多附着于关节处，不仅能协助运动肌的收缩，保护肌肉少受磨损，而且当肌肉发生不协调运动，急性损伤或慢性劳损时，这些经筋组织也是首先受伤的。因此经筋组织成为关节痹痛的首发部位，也是关节及关节周围痹痛，尤其是顽固痹痛的常见原因。 经筋理论与和运动力学的关系 从经筋的功能特点“主束骨而利机关也”，可以看出经筋与人体的关节运动有密切的联系。在运动学上，经筋正常的生理功能表现在运动的协调性。所以经筋的病理损伤将导致运动肌肉群间的协调性丧失，进而导致经筋痹证的发生。人体的运动是由肌肉收缩产生的，肌肉收缩时其两端与骨相连结的结合点上就会产生一定的应力。当发生损伤性的肌肉收缩时，应力超出了肌肉的承受范围，故肌肉起止点会受到损伤。虽然由于解剖结构不同，损伤可能先在某一端出现，或在某一端表现的比较显著，但是反复、长期的发生损伤性肌肉收缩，最终必然会使两端应力点受伤。因此，当肌肉附着的一端出现关节疼痛时，在肌肉另一端附着点常常也会出现不等程度的损伤。这样，就出现了肌肉两端的疼痛点，将两点相连，则成为一条痛点连线，这一连线就是肌肉的运动力线，这种点、线现象就是运动肌肉损伤的点—线规律。但运动不是某一块肌肉单独完成的，而是需要主动肌及其相应力线上的协同肌共同参与，所以当发生肌肉损伤时，不只损伤主动肌，其相应力线上的协同肌也会受到损伤，由于主动肌和协同肌在同一平面，进一步形成了运动肌肉损伤的线—面规律；有时一个运动的完成除有主动肌、协同肌参与外，还有与运动面相对面的拮抗肌的参与，由于主动肌、协同肌和拮抗肌不在同一平面，而是在立体空间里，这样就形成了运动肌肉损伤的面-体规律。《灵枢·经筋》描述了每侧肢体的六条经筋循行分布规律，与上述运动力线上经筋损伤的点—线—面—体规律是吻合的。 腰性膝痛与经筋的关系 经筋病候是各经筋循行所过之处的筋肉、关节的疾患,以疼痛和运动障碍为主，如《灵枢·经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸。”腰性膝痛属于经筋病证的范畴，并且膝部的疼痛与腰部经筋损伤有密切联系。现从腰、膝部的经筋组织与解剖结构和运动力线的关系方面对腰性膝痛进行分析。 经筋病证的病因病机 《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。”一方面由于身体长期、反复过度劳累,不协调运动,不正确的工作和休息体位,使经筋处于劳损状态,劳损的经筋出现保护性痉挛,痉挛又加重了经筋的损伤，这种反复劳损使经筋组织形成“横络”，即痛性结节、条索及瘢块等，称之为结筋病灶点，经筋病灶点卡压经脉使其不通，形成不通则痛的病理机制。另一方面长期、反复过度劳累、不协调运动和不正确的休息体位等会导致正常的经筋运动力线不相协调，使膝部的经筋运动力线失衡，进而出现经筋力线上的点—线—面—体损伤。 从经筋与现代解剖学角度解释腰性膝痛 膝关节是人体最大、最复杂的关节，膝关节周围有强大的肌肉、韧带等经筋组织保持其稳定性和参与膝关节的运动，且这些经筋组织与腰部经筋有着紧密的联系。从解剖学上看膝关节周围的经筋组织是由腰骶部的神经节段支配的，其中皮肤感觉节段位于腰3至骶 2 的脊髓节段。膝部感觉的神经支配:前方为股神经前皮支;后部为股后皮神经;外侧为股外侧皮神经、腓总神经;内侧为闭孔神经、隐神经。膝关节主要的伸肌是股四头肌，位于大腿的前侧，其肌腱置于髌骨是髌韧带的主要部分，由股神经支配；运动膝关节的内侧肌群有股薄肌、长收肌等，由闭孔神经和隐神经支配；运动膝关节的后侧肌群主要有股二头肌、半腱肌、半膜肌等，由股后皮神经支配。其中股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、隐神经均从腰大肌肌腹及腰大肌与腰方肌的肌间隙中穿出。腰大肌是腰部容易损伤的经筋组织，当腰大肌反复发生损伤性收缩时，穿越腰大肌与腰方肌间隙的神经被激惹，运动膝关节的肌群发生痉挛收缩，使膝关节局部缺乏血液供应而致膝关节疼痛。 从经筋与运动力线的关系解释腰性膝痛 《灵枢·经筋》记载十二经筋中足三阳、足三阴经筋均从脚趾向上走行,循行经过踝关节、小腿、膝关节、大腿、髋关节和腹腔, 并在踝、膝、髋关节处结聚。如足太阳经筋起于足小趾，向上结于外踝，斜上结于膝部；向下沿足外侧结于足跟，沿跟腱向上结于腘部；其分支结于小腿肚，向上行于腘内侧，与腘部一支并行上结臀部；向上夹脊柱两旁至项部。运动不是由某一块肌肉或某一组肌肉群的单独收缩完成的，而是一些肌肉群形成一定的力线相互协调共同完成的。膝关节的运动除有膝部的肌肉群参与外，应有腰部及小腿的肌肉群与其形成一定的运动力线共同完成。腰部经筋最主要的当属腰大肌，腰大肌为强大的屈髋肌，运动力最大，最易劳损。结合腰大肌和经筋循行，可以看出腰大肌在体表的投影在足太阳经筋范围，但它又符合足太阴经筋“其内者，著于脊”的描述，且与足少阴经筋“循脊内挟膂，上至项”，和足厥阴经筋“上循阴股，结于阴器，络诸筋”的循行相关连。所以当腰大肌反复发生损伤性收缩形成经筋病灶点时，与其在同一面体上的运动膝关节的其他经筋组织也会因运动力线的改变而发生损伤，并且多在膝关节的经筋“结、聚”处发生损伤，当它们发生不同程度的损伤形成经筋病灶点即“横络”时，在膝关节部就形成了“横络盛加于大经”的病理状态，进而发生膝痛。
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发表于 2015-3-9 15:54:59
