本帖最后由 医者仁心 于 2015-5-21 16:11 编辑
冈上肌腱炎（ＳｕｐｒａｓｐｉｎａｔｕｓＴｅｎｄｉｎｉｔｉｓ）是肩关节痛的常见原因，好发于中青年以上体力劳动者、家庭主妇和运动员等，以局限性疼痛和活动受限为主要表现，且易继发冈上肌键钙化。本病易被误诊为肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎。 火针疗法（Ｆｉｒｅ－ｎｅｅｄｌｅＴｈｅｒａｐｙ）兼备针刺和灸法的双重功效，具有较强的止痛散寒、活血散结的功效。 针刀疗法（Ａｃｕｐｏｔｏｍｙ）具有针刺和手术的双重效应，针刀是中西医疗法的结合，对软组织损伤的疗效较好，通过针刀治疗可以松解其粘连、瘢痕、挛缩、堵塞，改善微循环，使疼痛得到快速缓解。 为协同发挥火针的温通功效和针刀的松解效应，以提高中医治疗ＳＴ的临床疗效，特设立本研究。 患者均符合以下诊断标准：１）肩部有外伤、劳损或感受风寒的病史；２）肩背外上部剧痛，可放射到三角肌止点处或肘部，也可向颈部放射；３）在肱骨大结节处、三角肌止点处可触及到压痛点；４）被动外展疼痛明显，疼痛弧实验（＋），即肩外展６０ ～１２０ 度时疼痛加重，不到６０度或１２０ 度时，疼痛明显减轻或消失；５）部分患者肩关节Ｘ平片可见肱骨大结节处钙化阴影。 纳入标准：１）符合ＳＴ的诊断标准；２）肩部疼痛，ＶＡＳ评分≥４０ 分；３）肩关节有不同程度活动受限；４）年龄１６ ～９０ 岁。 排除标准：１）由骨折、骨结核、骨肿瘤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱长头炎，或其他原因导致等引起的肩痛；２）治疗前１４ｄ，肩关节曾进行激素注射治疗；３）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的疾病以及精神病；４）合并有不适于火针，或针刀治疗的其他疾患；５）正在参加其他临床试验者；６）妊娠或者哺乳期妇女；７）参加本项临床研究的医务工作者。 治疗方法：取穴肱骨大结节附近压痛点（冈上肌肌腱止点）、冈上窝附近压痛点（冈上肌分布处）。火针：１ 次／ｄ，２次／周；针刀：１次／周。 火针共治疗４ 次，针刀共治疗２ 次。随访２ 周。 火针操作规范 患者坐位，暴露患肩。将针刺点用龙胆紫标记，安尔碘消毒皮肤。 向患者解释火针的感应，消除恐惧心理。 左手持乙醇灯，右手以持毛笔姿势握住火针。先以酒精灯外焰烧火针根部，待通红后，将火针徐徐提起，烧针尖部，待针尖烧至白炽状，迅速刺入穴位后迅速出针（快针法）。 用无菌干棉球压迫针孔，覆盖创可贴。２ｄ内局部不得近水，防止创口感染。 针刀操作规范 治疗点用龙胆紫标记，安尔碘消毒皮肤，铺无菌洞巾，戴无菌手套。治疗肱骨大结节附近压痛点（冈上肌肌腱止点）：患者坐位，患侧上肢外展９０ 度。 刀口线与冈上肌纵轴平行，垂直刺入，深达骨面，倾斜针体与上肢呈１３５ 度，先纵行剥离，再横行剥离。 治疗冈上窝附近压痛点（冈上肌分布处）：患者坐位，上肢自然下垂于大腿上。刀口线与冈上肌纵轴平行，垂直刺入，深达骨面。 先纵行剥离，再横行剥离。 出针后，用无菌干棉球压迫针孔，覆盖创可贴。２ｄ内，局部不得近水，防止创口感染。 疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》综合疗效标准，并依据Ｃ－Ｍ中的ＡＤＬ和ＲＯＭ两项（共６０ 分为应得总分）进行疗效评价。改善率＝（治疗后Ｃ－Ｍ评分 －治疗前Ｃ－Ｍ评分） ／（６０－治疗前Ｃ－Ｍ评分） ×１００％。 改善率达 １００％为治愈，改善率＞６０％为显效，２５％ ～６０％为有效， ＜２５％为无效。 经治疗，16例患者中，痊愈7例，显效5例，有效4例，无效0例，愈显率为75%。 不良事件：试验期间有 ６ 例患者火针治疗后针眼瘙痒，周围皮肤发红；２ 例患者针刀治疗过程中晕针。针眼瘙痒者，予复方倍氯米松樟脑乳膏外敷，４８ｈ内不得近水；晕针者，立即停止治疗，予平卧休息，饮热水。 上述症状均于４８ｈ内消失。未出现其他与火针、针刀相关的不良事件，且均未出现肩关节痛加重导致治疗方案改变的事件。 冈上肌腱的解剖特点冈上肌腱位于肩峰、喙肩韧带的下方，呈四方形，分为肌腱移行部、实质部、扩展部三部分。 冈上肌腱是构成肩袖的重要结构，对维持肩关节的稳定性极为重要。冈上肌腱是肩关节外展０ ～１５ 度的始动者。 在肩关节由自然内收位０ 度至外展 １２０ 度位运动过程中，冈上肌腱与肩峰、喙肩韧带的距离逐渐缩小，外展至９０度时，距离最短。 静止时，冈上肌腱承受上肢重力的牵引；收缩时，肌腱的乏血管区还受到肩峰和喙肱韧带的挤压和摩擦。加上克服上肢重力的作用，其所受的应力要远大于构成肩袖的其他肌腱。腱 －骨交界区是骨与肌腱连接部的力量汇聚点，因而在运动过程中易于损伤。冈上肌腱距离肱骨大结节止点１ｃｍ内存在乏血管区，是造成冈上肌腱变性甚至撕裂的主要解剖学基础。 肩关节反复内收外展，以及外伤等因素，导致冈上肌腱乏血管区出现变性和退行性改变，继而局部钙盐代谢异常导致钙盐沉积，逐渐产生无菌性炎症、钙化、撕裂，甚至断裂等。动物实验表明，过度运动可导致冈上肌腱损伤，使肌腱止点处潮线结构发生退行性改变，以及腱细胞发生凋亡和Ｃａｓｐａｓｅ－３活化表达的增高。冈上肌腱自身血供差，较严重的损伤难以自行修复，且冈上肌腱撕裂多发生在肌腱缺血区。 ＳＴ的治疗 ＳＴ的常用治疗手段有口服ＮＳＡＩＤＳ、药物注射、针灸、按摩、体外冲击波等。在早期，激素注射是有效的方法，激素注射越早，效果越好。激素注射结合物理治疗的疗效明显好于单纯物理治疗组，３ 次注射疗效比较显著，但没有证据表明超过６ 次的注射会有更好的疗效。 黄家驷指出，局部注射醋酸泼尼松龙，１～２次注射即能见。 冈上肌腱乏血管区的存在，提示通过改善局部血供，才有利于损伤的修复。本病反复发作，单一治疗难以根治，中医综合疗法有一定优势，如针刀松解配合手法，针刀配合中药等。 腱－骨交界部的力学特性的恢复至少需１２ 周，即使临床上症状消失，仍须科学、审慎地进行锻炼，以防再次复发。 为延缓ＳＴ的进展，应尽量减少肩关节突然、猛力、反复的肩关节外展活动。 研究特色与展望 《灵枢・ 官针》载：“淬刺者，刺燔针则取痹也”。火针兼备针刺和灸法的双重功效，激发人体阳气，达到扶正助阳、温经散寒、活血通络、袪腐排脓、祛邪引热等作用，迅速改善局部组织的充血、粘连、水肿、缺血等病理变化，缓解疼痛。然而，火针针体粗大，易引起患者恐惧及疼痛，针后易引起出血与局部感染，难以坚持长期治疗。 针刀疗法是根据生物力学观点，将中医传统针刺疗法与现代手术疗法相结合的一种治疗方法，具有针刺和手术的双重效应。针刀疗法可以有效松解、切除、剥离软组织无菌性炎症所导致的粘连、结疤、结痂等。
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发表于 2015-5-21 16:09:48