本帖最后由 宁静致远 于 2015-5-22 16:57 编辑
脑卒中是我国常见病、多发病，具有发病率、致残率和复发率高的特点，严重危害人类的健康，随着对脑卒中诊治水平的不断提高，其病死率大幅下降，但其致残率却明显上升，约89%存活者有不同程度的功能障碍。痉挛性瘫痪为中风患者常见的后遗症之一，是神经内科多发病、常见病，常严重影响患者肢体功能恢复，不仅给患者带来巨大痛苦，同时也给家庭和社会造成沉重负担。正常人群中上肢要完成 80%以上的活动，日常生活质量很大程度上依靠上肢运动的保证，因此，如何解除上肢痉挛状态，控制异常的运动模式，促进分离运动的出现成为脑卒中患者康复的重点。近年来，本研究根据脑卒中后上肢痉挛的临床特点，从中医整体观念出发，针对其“阳缓阴急”的特征，依据“经筋”、“皮部”理论，采用经筋排刺法配合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛，并进行疗效评价，现总结报道如下： 患者均为医院门诊及住院患者，年龄 45～72 岁，平均（51.2±2.1）岁；病 程 7 d～2 个 月 ，平均 （13.27±5.17）d；脑梗死 166 例，脑出血 78 例；痉挛分级[用改良的 As-worth 量表（MAS）评估肌张力（痉挛）分级]Ⅰ级 10 例，Ⅰ+级 54 例，Ⅱ级 74 例，Ⅲ级 106 例。符合以下诊断标准：脑卒中诊断标准参照 1995 年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病诊断要点”，所有病例经临床及 CT 或 MRI 检查结果确诊为脑卒中。上肢痉挛诊断标准参照中华医学会的《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》 中痉挛诊断要点：①上肢被动运动时阻力增大，严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置上；②局部关节和肌肉的疼痛，长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩；③痉挛上肢的腱反射亢进；④由此影响上肢的运动功能和日常生活活动能力。 纳入及排除标准：纳入标准：①符合上述诊断标准者；年龄 47～80 岁，生命体征平稳、意识清楚者；痉挛程度（按 MAS 分级）1～4 级（包含 1 级，不包含 4 级）且 Brunnstrom 分级在Ⅱ～Ⅴ级者；病程在 3 个月内者；受试者自愿并签署知情同意书者。 排除标准：排除病情危重或急性期病情尚未稳定，伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者；合并有严重的心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，或严重出血倾向者；近期持续服用镇静药物及肌肉松弛剂者。 治疗方法：患者均在病情稳定后给予抗痉挛康复运动训练，如关节活动度的保持、良上肢位的摆放、身体运动控制点周围痉挛的缓解、被动运动与按摩、静态牵拉肌肉等。 依十二经脉表里关系，将其分为三组，即手太阴肺经与手阳明大肠经组、手厥阴心包经与手少阳三焦经组、手少阴心经与手太阳小肠经组，先用皮肤针叩刺手三阴经，然后应用经筋排刺法针刺与之相表里的手三阳经。其中，经筋排刺法：取穴：手三阳经之五腧穴，即井、荥、输、经、合，加刺肩井、肩髎、肩贞 3 穴。操作：患者取仰卧位，选用 0.25 mm×50 mm毫针，其中井穴给予点刺放血，其他垂直刺入，刺入肌腱浅层即止，在两穴的连线上每隔 1～2 寸刺 1 针，一般每线 5～7 针，施以补法，每 10 分钟行针 1 次，留针30 min，每天治疗 1 次，7 次为 1 个疗程。 皮肤针疗法：叩刺部位：循经叩刺手太阴肺经、手厥阴心包经及手少阴心经，重点叩刺其五腧穴等特定穴及患肢关节等，上肢内旋者加肩胛骨内侧缘。 操作：取七星针，用右手握住针柄，以拇指、中指夹持针柄，食指置于针柄中段上面，无名指和小指将针柄固定在小鱼际处，局部用 75%酒精常规消毒，给予中度刺激（腕力稍重，局部有潮红，但不出血），针尖起落要呈垂直方向。每日治疗 1 次，7 次为 1 个疗程。 均治疗 3 个疗程后评定疗效。 观察指标及其判定标准：①上肢痉挛程度评定：采用临床常用的改良Asworth 量表（MAS）评定上肢痉挛程度。②上肢关节运动状况改善情况：于治疗前后分别对两组患者上肢关节运动状况（肩关节内收、前臂旋前、肘关节屈曲、腕关节屈曲、手指屈曲）的改善情况对比分析。③神经功能缺损程度评定：采用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准。 0 级：上肢不能动；Ⅰ级：上肢与躯干夹角≤45°；Ⅱ级：上肢与躯干夹角＞45°；Ⅲ级：平肩或以下；Ⅳ级：抬臂高于肩；Ⅴ级：不能抵抗外力；Ⅵ级：正常。 各级分别计 0、1、2、3、4、5、6 分。 ④临床疗效判定：参考相关文献中的标准，按肌张力减轻程度制订标准。痊愈：肌张力完全恢复正常；显效：肌张力未恢复正常，但肌张力已下降 2 级；有效：肌张力下降 1级；无效：肌张力治疗前后无变化。 总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。 经治疗，244例患者中，痊愈157例，显效38例，有效33例，无效16例，总有效率为93.4%。 痉挛是脑卒中后常见的并发症，其中脑卒中偏瘫患者 80%～90%有不同程度的痉挛，国外报道约有65%。 脑卒中后偏瘫侧肌张力增高继发于上运动神经元损伤后，是脊髓和脑干反射活动亢进的表现，是高级中枢丧失对随意运动的控制能力的表现。上肢痉挛性偏瘫是脑卒中后最常见的功能障碍之一，主要表现为以屈肌痉挛、伸肌处于弛缓为主，严重影响患者上肢功能的恢复。如果肌张力持续过高，甚至持续呈现痉挛状态，则会进一步阻碍正常运动模式的重建。因此，缓解肌痉挛，控制异常的运动模式，促进分离运动的出现成了患者能否康复的核心问题。针刺治疗中风痉挛性瘫痪具有一定的疗效，笔者经过长期的临床实践和观察，认为本病属“中风”、“痉证”等范畴，《素问·生气通天论》 载 “ 阳气者 ，精则养神 ， 柔则养筋”，因此，本研究将其病机总结为阴阳失衡、筋失濡润，其证候特征为“阴阳失调、阳缓而阴急”。手三阳经属腑络脏，手三阴经属脏络腑，两组经脉互为表里，阴阳相对。《素问·阴阳应象大论》曰“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，因此本研究针刺立法为补虚泻实、调整阴阳，采用经筋排刺法结合皮肤针疗法治疗脑卒中后上肢痉挛。 关于选穴方面，临床研究已经表明特定穴位具有生物物理特异性和效应特异性，故本研究以五腧穴为主，配以偏瘫上肢的循经选穴，本法能加大穴位刺激量，提高经络传感性。五腧穴是十二经在肘膝关节以下、具有特殊治疗作用的五个重要经穴，《灵枢·九针十二原》载“以上下所出为井、所溜为荥、所注为腧、所行为经、所入为合”，其为脏腑精气起始、流注、充盈、汇合之处，是经气最旺盛的部位。其中针刺井穴可调节十二经气，醒脑开窍，平衡阴阳；针刺荥穴起到疏通经络、活血祛瘀的功效；针刺输穴可调理脏腑之根本，衔接五脏之精气；针刺经穴可起到补气扶正、调整阴阳的效果；针刺合穴可调整脏腑之间的平衡，使失调之脏腑阴阳恢复平衡，从而“阴平阳秘，精神乃治”。故针刺表里两经的五腧穴，可以调经络、平阴阳，使机体恢复稳态平衡，正如《灵枢·卫气》所说“阴阳相随，外内相贯，如环无端”。
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发表于 2015-5-22 16:56:32
