放血疗法治疗外伤性颅内高压

子午养生

      重型颅脑损伤继发难以控制的颅内高压（ICH),是目前颅脑损伤治疗中的重点和难点。

      病例选择①年龄20~50岁;②闭合性颅脑损伤,无其它合并伤;③GCS评分3~8分;④伤后6 h以内;⑤CT扫描具有如下征象之一:Ⅰ型,第三脑室或基底池消失,且颅内无明显占位性病变及中线结构移位<6 mm;Ⅱ型,硬膜下薄层血肿,但血肿厚度与中线移位程度不成比例。

      观察指标①年龄、性别、受伤后距接受治疗时间。②意识障碍程度(GCS评分)。③主要临床表现如瞳孔变化,呼吸变化及血压脉搏。④治疗前后7 d GCS评分。⑤记录放血量及ICP和上矢状窦压(VSP)。⑥辅助检查,头颅CT扫描,放血前后查HB、RBC、HCT等。

      实验方法①VSP和ICP的测量方法,实验组局麻下前额发际内1 cm处颅骨钻孔,穿刺上矢状窦,置入内径1.2mm静脉留置导管4~5 cm,尾端接三通接头,一端以压力传感器接多参数监护仪,监测VSP变化。另一端为抽吸血液通道备用。ICP测量方法:于右或左额部颅骨钻孔,硬膜外放置光导纤维传感器探头,外接ICP监护仪监测ICP变化。②经上矢状窦放血方法:经常规治疗方法,如脱水、大量地塞米松、气管切开、脑室引流和开颅清除血肿等,如ICP 5.33kPa,持续半小时以上时经三通备用通道抽吸静脉窦血液,当ICP下降到3.33 kPa以内时停止放血。每次放血量200~400ml以内,同时快速经周围静脉补充等量液体以维持血容量的稳定。必要时可再次放血降ICP。

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      患者年龄最小20岁,最大51岁,平均年龄33.75岁。伤后距接受治疗平均时间为4 h;入院时GCS评分3~5分13例,6~8分6例;单侧瞳孔散大4例,双侧瞳孔缩小15例;呼吸异常或不规则9例;CT扫描为PADBSⅠ型7例,Ⅱ型12例。

      病理基础及应用解剖    首先,70%~80%的脑血容量存在于脑静脉系统内,这对正常的ICP的维持和快速调节十分重要。本组实验中,我们对PADBS继发难以控制的ICH患者,施行经上矢状窦放血疗法,通过监测放血前后ICP水平的比较,证实放血后ICP确有明显的下降,证明损伤性ICH其脑静脉系统内的血容量对ICP同样具有重要的快速调节作用。其次,正常生理状态,ICP与VSP极为接近,并可互相代表。但在ICH状态下两者间形成显著的压力差距,其差距大小与ICP水平正相关。本组实验证实,经上矢状窦放血后,随着ICP的下降VSP同步上升,两者差距明显缩小,说明在ICH状态下,脑静脉受压,脑血液回流受阻,静脉窦内回流血液减少,VSP下降,脑血容量急剧增多,ICP进一步升高的恶性循环是PADBS继发难以控制的ICH重要原因之一。再者,上矢状窦紧贴颅骨内板,管腔呈倒三角形,横切面直径较大(成人22.3 mm,儿童23.5 mm),主要收集大脑深、浅静脉血,而且也是脑脊液回流的必由之路。故经上矢状窦放血疗法具有良好的解剖学条件。

      我们对具有PADBS临床表现和CT特征的患者,首先经常用的多种方法降ICP治疗3~4 h,ICP仍不稳定并进行升高且>5.33 kPa时,应及时CT追踪观察,排除继发性颅内血肿或原血肿的扩大。决定实施上矢状窦放血疗法时应在ICP或VSP的监护下放血,每次200~400 ml左右,当ICP降至3.33 kPa时,暂停放血,重新启用甘露醇或速尿,以维持ICP的稳定和时间的延长,同时,其它必要的治疗措施包括手术清除具有明显占位效应的血肿等亦应继续进行。对于PADBSⅡ型患者,如血肿量较大,中线结构移位明显,必须手术治疗,本组没有手术。如果周围静脉血Hb>10 g,Hct>30%时,抽吸的血一般不回输,多采用等量的血浆或低分子右旋糖酣经周围静脉输入以维持血液循环的稳定,同时血液稀释,血粘度降低,有利于脑的微循环,并能减轻脑水肿和预防脑血栓的形成。虽然上矢状窦穿刺置管可能发生出血、血栓、感染等并发症,但只要操作细致,加强护理是完全可以避免的。本实验组19例患者全部采用矢状窦前1/3穿刺置管,时间最长7 d,平均4.1 d,无一例上述并发症发生,证实了矢状窦放血疗法的安全性。