隔姜灸治疗脑卒中后排尿障碍

医行天下

      排尿障碍是脑卒中后常见并发症之一。以尿失禁、尿急、尿频为主要表现的急迫性尿失禁，是脑卒中后排尿障碍的最常见类型，严重影响患者的生活质量，干扰康复进程。国外对卒中后排尿障碍的发病率和发病机制研究较多，但治无良策。国内治疗脑卒中后排尿障碍，西药治疗由于存在副作用大、远期疗效差、难以长期坚持等不足，故临床使用受到限制；中医针灸治疗取得了一定的疗效，由于治疗手段较多且取穴各异，缺乏规范化治疗方法。我们在临床上采用隔姜隔盐灸神阙穴治疗脑卒中后排尿障碍，现报道如下。

       患者均为中医康复科住院治疗的脑卒中后排尿障碍患者，诊断符合脑卒中诊断标准和急迫性尿失禁诊断标准。

      纳入标准：①病程4~24 周；②脑卒中前排尿功能正常，卒中后出现尿失禁，且病情稳定后仍存在；或脑卒中前排尿功能正常，病情稳定后出现明显的尿急症状(患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，难以控制)、尿频(全天排尿次数≥8 次或夜尿≥3 次)，严重影响生存质量；③意识清晰，语言和认知功能不影响一般交流；④年龄35~75 岁。

      排除标准：①并发严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全；②发病前已经存在慢性尿潴留、尿失禁；③严重失语、交流困难或有严重认知障碍；④发病前长期存在慢性泌尿系感染；⑤纳入后合并使用其他治疗尿失禁方法，或中途更换治疗方案；⑥依从性不良；⑦出现不良反应(烫伤)。

      治疗方法：常规治疗+隔盐隔姜灸神阙

      常规治疗：患者均接受针对卒中的常规针灸治疗、西医脑血管病的基础药物治疗和偏瘫肢体运动康复训练。

      中风常规针灸治疗：取偏瘫侧肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲，选用0.30 mm×40 mm毫针，针刺深度、针刺方向参照新世纪《针灸学》教材，留针30 min，每周5次。疗程为4周。

      西医脑血管病基础药物治疗：给予改善循环、促脑细胞代谢药物以及降压、降糖、调脂等对症治疗，禁止使用改善排尿障碍的药物(如乙酰胆碱、托特罗定、黄酮哌酯、三环类抗抑郁药等)。

      肢体运动康复训练：采用Bobath和Brunnstrom技术为主，联合应用运动再学习方案，由专业康复治疗师完成，每周5次。疗程为4周。

      隔盐隔姜灸神阙穴：患者取仰卧位，暴露脐部。把生姜切成厚度约0.6~0.7 cm、直径约4~5 cm近圆形的姜片，用牙签扎10~15个眼孔，有利于温热向下透发。将艾绒捏成直径3cm、高3 cm的圆锥形，置于姜片之上。食用盐填满神阙穴，再将姜片置于填满食盐的神阙穴上。点燃艾绒，待其全部烧尽。连续灸3壮，每天1次，每周5次。疗程为4周。

      急迫性尿失禁是指有强烈的尿意，尿液不能由意志控制而经尿道流出。脑卒中后急迫性尿失禁的发病率约为29%，严重影响患者的生活质量，干扰康复的进程，同时也加重护理人员的工作负担，增大家属的经济压力。

      现代医学治疗急迫性尿失禁常用方法有西药治疗、神经电刺激、手术治疗、行为治疗和中医治疗。常用西药主要是抗胆碱能药物或具有抗胆碱能样作用的药物，包括托特罗定、奥西布宁等，目的是降低逼尿肌的过度活动、增加膀胱容量，但均存在较明显的口干、排尿困难、便秘等不良反应。

      神经电刺激治疗神经源性膀胱有效，其中骶神经电刺激最具应用前景，但疼痛、感染、电脉冲发生器移位等并发症的发生率常高达30%。

      手术治疗创伤大且费用昂贵，脑卒中患者多为中老年人，难以耐受，故目前在国内未广泛应用。

      行为治疗包括盆底锻练和膀胱训练，目的是通过主观锻炼改善膀胱的功能，达到功能的部分恢复，但脑血管病患者常伴有认知障碍、行动不便、便秘等情况，影响行为治疗的效果。

      近几年国内有不少针灸、中药治疗急迫性尿失禁的报道，治愈率为26%~62%，但在诊断标准、疗效评价方法、随机方法、对照方法、治疗方法等方面存在不足，研究结论可靠性差。

      本研究发现，隔姜隔盐灸神阙穴可以有效地改善脑卒中恢复期患者尿频、尿急、尿失禁和夜尿增多症状，尿量增加，残余尿减少。

      既往多项有关脑卒中后排尿障碍的尿动力学检查结果表明，脑梗死初期残余尿量较多，膀胱顺应性高，嘱患者咳嗽少见有膀胱无抑制性收缩，逼尿肌反射低下；康复期患者残余尿量少，膀胱容量小，膀胱压力测定显示膀胱顺应性低，常伴有膀胱无抑制性收缩，逼尿肌反射亢进。

      本研究治疗前有17例(对照组7例，观察组10例)进行尿流动力学检查，观察组治疗前逼尿肌反射亢进、无抑制性收缩9例，其中膀胱顺应性低下5例；逼尿肌无反射亢进1例，膀胱顺应性大致正常。对照组治疗前逼尿肌反射亢进、无抑制性收缩6例，其中膀胱顺应性低下4例；逼尿肌无反射亢进1例，膀胱顺应性均大致正常。

       治疗后9例(对照组3例，观察组6例)进行尿流动力学检查。观察组逼尿肌反射亢进消失5例，其中膀胱顺应性增高4例，正常1例；仍有1例逼尿肌反射亢进，膀胱顺应性低下。对照组逼尿肌反射亢进2例，其中膀胱顺应性增高1例，顺应性正常1例；1例逼尿肌反射亢进消失，膀胱顺应性增高。

       隔盐隔姜灸神阙穴改善脑卒中后患者急迫性尿失禁症状，可能与减小逼尿肌压力、提高膀胱顺应性等有关。

       尿失禁属中医“遗尿”、“小便不禁” 范畴。脑卒中患者大多年老体衰，肝肾气血亏虚，且久卧伤气；肾阳不足，肾气不固，膀胱失约，则致尿失禁。神阙穴是任脉要穴，又为冲任循行之所，为经络之总枢，经气之海。灸神阙穴可温阳散寒、回阳固脱、扶阳培元，改善肾和膀胱功能。姜性味辛，有发散作用，可温通经脉，主要起温肾、温脾的作用。中医认为“咸入肾”，盐散热慢，不仅可更好地保证艾灸的热力，杀菌消炎，也把药力引入肾。三者结合，能够很好地起到补肾、固肾气的作用。

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本方法操作简单，无痛苦、无创伤、无损害，患者易于接受；临床疗效显著，不仅可以提高患者生活质量，树立患者排尿信心，而且能减轻护理员负担，减轻经济压力，可进一步推广。



      本研究也存在不足，如治疗时间较短，疗效是否随治疗时间的延长而提高，有待进一步研究；随访期短，仅在4周后评价，缺乏对远期疗效的评价。尿动力检查由于费用昂贵，且有一定创伤性，仅少数患者完成尿动力检查。在未来的研究中应争取运用尿动力学检查作为疗效评定指标，定期随访长期疗效，并对隔盐隔姜灸神阙穴治疗尿失禁机理进行进一步的探讨。