放血治疗咽喉疼痛

西府海棠

        急性咽喉肿痛是一种临床常见症，归属于现代医学的急性咽炎、单纯性喉炎、急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿等病症，中医学则归属于“喉痹”、“乳蛾”、“喉痈”等范畴。远端点刺放血疗法是治疗急性咽喉肿痛安全有效的中医特色疗法，虽在临床中广泛运用，但对该疗法适应症的选择和放血量标准的确立仍需做进一步讨论。

       理论依据:关于点刺放血治疗疾病的记载可追溯到《内经》时代，如《灵枢·九针十二原》云: “菀陈则除之，去血脉也”; 《素问·血气形志》谓: “凡治病必先去其血”; 《灵枢·九针论》提及锋针具有“泄热出血”的作用。《难经》在二十八难中指出: “其受邪气蓄则肿热，砭射之也”，即祛除病邪，使邪去正安是刺血的根本目的和意义所在。李东垣提出“泻其经络之壅者，为血凝而不流，故先去之，而治他病”的观点。《针灸摘英集》云:“治颔肿如升，喉中闭塞，水粒不下，以三棱针刺手太阴经少商二穴微出血”; 《针灸大成卷之七 ＜ 经外奇穴＞ 》写道: “十宣十穴治乳蛾，用三棱针出血，大效”; 《医学心悟》曰: “咽喉肿痛、肿而且塞……取之少商泻血”; 《玉龙歌》中记载: “乳蛾之症少人医，必用金针疾始除，如若少商出血后，即时安稳免灾危”。由此可见古代医家重视远端放血在治疗急性咽喉肿痛中的作用。远端点刺放血可使邪气得以外泄，疏通经络中壅滞的气血，具有通经活络、开窍泄热、消肿止痛等功效，故可治疗急性咽喉肿痛。

       现代医学观点认为点刺放血可促进人体新陈代谢，改善微循环淤滞所致组织供血不足与缺氧状态。刺血治疗后微循环中的红细胞聚集化解、血液流速加快、血色变明亮、毛细血管周围轻度渗出减少。从血液循环角度解释点刺放血疗法的治病机理主要是改变了微循环障碍状态。点刺放血可通过影响血流剪应力( 血流与血管的摩擦力) 而产生调节内皮细胞的作用。点刺放血破坏了局部血管的完整性，而这一变化活化了内皮细胞，活化的内皮细胞可刺激血管平滑肌上丰富的自主神经，产生细胞内、细胞间及血管局部和整体的调节反应，从而起到治疗作用。

       适应症的选择    根据《中医耳鼻咽喉科学》急性咽喉肿痛可分为虚、实两大证型。咽喉为肺胃之门户，肺属燥金，胃为阴土，皆为温热之乡，故急性咽喉肿痛常见于实热证型，但是亦不可忽视虚证，正如《医贯·卷之四》所述:“世人但知热咽痛，而不知有寒咽痛……仲景云: 下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，面赤咽痛，用通脉四逆汤。盖以月冬伏寒在于肾经，发则咽痛下利，附子汤温其经则愈”; 《景岳全书·卷二十八》云: “又有火虚于下，而格阳于上，此无根之火，即肾中之真寒证也”。

       根据点刺放血疗法治疗疾病的机理，该方法只适用于实证型急性咽喉肿痛，并不适用于虚证。早在《内经》中就明确指出刺血疗法运用于以邪实为主要矛盾，而正气未衰的实证。如《素问·阴阳应像大论》指出: “血实宜决之”; 《素问·调经论》曰: “血有余，则泻其盛经，出其血”; 《素问·病能》云: “气盛而聚者，宜石而泻之”。根据《内经》的针刺补泻理论，针刺放血属于泻法，应运用于实证范畴。正如《素问·三部九候》中所述: “必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”《类经图翼》曰: “虚者不宜刺，慎之。”结合笔者中临床运用发现该法对实热证效果较好，虚证不甚理想。但目前所检索的文献报道中反映出大多数医者只遵循辨病诊治，即将放血疗法应用于急性咽喉肿痛，而并不区分虚实。辨证论治是祖国医学治疗疾病的主要原则。点刺放血是中医的一种特色疗法，在治疗急性咽喉肿痛方面效果显著，但在临床治疗中对其缺乏辨证分析，从而降低其疗效。所以对于点刺放血治疗急性咽喉肿痛适应症的选择需要进一步加以强调和研究，不可单纯论病而施治。

       放血量标准的确定:在检索的 28 篇文章中，其中 26 篇均描述了针刺放血治疗的具体操作要点，即放血量的确定。其中 21篇文章是以滴数为放血计量单位，4 篇文章以毫升为放血计量单位，1 篇文章以滴数和毫升相结合，即0．1 ml( 约 3 滴) 作为衡量指标。

       上述文献中放血量标准的确立或以滴数、或以毫升、或以两者结合作为放血量标准。笔者存在一些疑问: ( 1) 临床实际中血滴有大有小，放血量确立不客观; ( 2) 以毫升作为放血量标准虽客观，但目前并没有标准毫升数可执行，只能凭操作者主观意向确定毫升数，且在实际临床治疗过程中若要确定毫升数操作会过于繁琐，导致临床实施性不强。故笔者提出血色改变作为评价放血量多少的指标。

       放血目的是泄热或祛瘀，邪去正安。而血色可反映出机体虚实变化，从而反映出病机。通过观察血色可以判断泄热、祛瘀是否达到疗效。而出血量并不反映体内本质情况，单纯控制出血量的多少不能说明放血是否得当，故应抓住本质，而不是舍本逐末。正如《素问·刺腰痛》所述: “解脉之令人腰痛如引带……刺之血射以黑，见赤血而已。”《灵枢·瘫狂》篇中多处指出“血变而止”，即血色由紫暗变为鲜红即可。《医学源流》云: “凡血络有邪者。必尽去之，若血射出而黑，必会变色见赤为止，否则病必不除而反为害。”故笔者认为放血量的多少要以血液颜色的转变作为参照，即出血由紫暗色或深红色变为鲜红为佳，并不能单纯的拘泥于滴数或毫升。放血量的大小与疗效密切相关，放血量过小，不足以激发经气产生疗效; 反之过大则会引起正伤邪不去。只有既能有效地激发经气又不伤正的放血量，才能产生最佳治疗效果。而以血色改变作为评价放血量多少的指标正是遵循了这一原则。

西府海棠

      点刺放血在治疗急性咽喉肿痛方面具有操作简便、疗效显著、副作用少、成本低廉等优点。但目前尚存在缺乏对临床辨证分型的足够重视及对放血量标准确立规范研究等问题。加强这两方面的研究，能够为临床更好的运用此法并提高疗效提供依据。